Аптечный практикум

Содержание

КОРОТКО О ЗАБОЛЕВАНИИ

Запоры входят в топ-3 «гастроэнтерологических» проблем,
с которыми пациенты чаще всего обращаются за консультацией в аптеку.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ЗАБОЛЕВАНИИ?

О наличии хронического запора свидетельствуют не менее 2 из следующих симптомов:

частота дефекаций ≤ 3 раз в неделю;
необходимость постоянного натуживания при дефекации;
твердый, скудный стул;
ощущение неполного опорожнения прямой кишки;
необходимость ручного вспоможения для опорожнения прямой кишки.

**Чем могут быть вызваны запоры?**
Причины / факторы	Комментарии
Несбалансированное питание	К нарушению опорожнения кишечника располагает недостаточное потребление жидкости, пищевых волокон, избыток жира
Синдром раздраженной кишки (СРК)	СРК с преобладанием запоров в настоящее время считается одной из разновидностей хронического запора. Его отличие от «обычного» запора – наличие среди симптомов боли в животе (чаще всего в левой подвздошной области), возникающей не реже 1 раза в неделю и стихающей после дефекации
Выраженные нарушения состава кишечной микрофлоры	Полезная микрофлора в процессе метаболизма вырабатывает молочную кислоту и короткоцепочечные жирные кислоты – естественные регуляторы сократительной функции кишечника. При расщеплении белков и углеводов с участием полезных бактерий образуются и другие биоактиваторы перистальтики – индол, скатол, фенол
Пожилой возраст	По мере старения происходит снижение тонуса мышц толстой кишки
Дошкольный возраст	Высокая подверженность маленьких детей запорам обусловлена незрелостью их нервно-мышечного аппарата, регулирующего дефекацию, и не до конца сформировавшимися поведенческими стереотипами
Беременность	В I–III триместрах беременности запоры связаны с увеличением продукции прогестерона, участвующего в расслаблении гладкой мускулатуры кишечника, на поздних сроках – с растущим давлением матки на сигмовидную кишку.
Некоторые лекарственные средства	Развитию и усугублению запора способствует нерациональное применение раздражающих слабительных и клизм, прием железосодержащих лекарств, некоторых антидепрессантов, транквилизаторов, блокаторов кальциевых каналов и др.

RX-ЗОНА АССОРТИМЕНТА

Подавляющее большинство лекарственных препаратов для лечения хронических запоров, отпускается без рецепта.

Исключение составляют лишь несколько лекарственных средств.

**Какие препараты для лечения запоров отпускаются по рецепту**
Группа препаратов	МНН	Торговые наименования	Комментарии
Агонисты 5HT₄-серотониновых рецепторов прямой кишки	Прукалоприд	Резолор, Вегапрат	Назначаются для лечения т.н. «инертной прямой кишки» (запора, связанного с нарушением нервной регуляции и сокращения гладкой мускулатуры толстого кишечника), в т.ч. при недостаточной результативности слабительных средств
Спазмолитики – регуляторы моторики ЖКТ	Мебеверин в дозе 200 мг*	Дюспаталин, Ниаспам, Спарекс	Улучшают перистальтику при спазмах гладкой мускулатуры толстой кишки. Вследствие обезболивающего (спазмолитического) действия широко назначаются при СРК с преобладанием запоров.
Спазмолитики – регуляторы моторики ЖКТ	Пинаверия бромид	Дицетел
* В дозе 135 мг разрешен к отпуску без рецепта

OTC-ЗОНА АССОРТИМЕНТА

Для безрецептурного применения при запоре разрешены:

слабительные средства;
при СРК с преобладанием запоров – спазмолитики с гибким регулирующим действием на моторику кишки.

В качестве дополнительных рекомендаций к ним могут использоваться:

ветрогонные средства;
БАД к пище для поддержания моторно-эвакуаторной функции кишечника;
некоторые разновидности лечебно-столовых минеральных вод.

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Средства этой группы стимулируют ослабленную кишечную перистальтику, облегчают опорожнение прямой кишки. Неотъемлемый компонент лечения запоров при неэффективности диетических мер.

**Как выбрать слабительное средство**
Подгруппа	МНН (состав)	Торговые наименования	Особенности слабительного действия
Объемные слабительные	Подорожника овального семян оболочка	Мукофальк, Фибралакс	Пищевые волокна за счет набухания увеличивают объем содержимого кишечника, растягивают стенки кишки и анальный сфинктер, облегчают продвижение каловых масс
Осмотические слабительные	Лактулоза	Дюфалак, Нормазе, Порталак	Увеличивают уровень воды в кишечнике за счет создания повышенного осмотического давления в его полости, способствуют размягчению и разжижению каловых масс и облегчению их продвижения
	Лактулоза + симетикон	Динолак
	Лактитол	Экспортал
	Макрогол	Транзипег, Форлакс
	Магния сульфат	Магния сульфат
Размягчители стула	Парафин жидкий	Вазелиновое масло	Облегчает продвижение каловых масс за счет размягчения. Слабый слабительный эффект.
Средства, возбуждающие позыв к дефекации	Глицерол	Глицелакс, Глицерин	Рефлекторно стимулирует моторику кишки за счет раздражения ее слизистой оболочки, размягчает каловые массы. Применяется только ректально.
Стимулирующие (раздражающие) слабительные	Бисакодил	Дульколакс, Бисакодил	Стимулируют дефекацию за счет раздражения тактильных рецепторов слизистой оболочки толстой кишки и нервно-мышечных сплетений.
	Клещевины обыкновенной семян масло	Касторовое масло
	Крушины кора	Крушины кора
	Натрия пикосульфат	Гутталакс, Лаксигал-Тева, Регулакс Пикосульфат
	Сеннозиды A и B	Сенаде, Сенадексин
	Сенны листья	Сенны листья
	Сенны листья + крушины кора + тысячелистника трава + кориандра плоды + солодки корни	Проктофитол
Средства комбинированного действия	Натрия цитрат + натрия лаурилсульфоацетат + сорбит	Микролакс	Повышает осмотическое давление в кишечнике, ↑ объем, размягчает и разжижает каловые массы, стимулирует их выведение за счет вытеснения связанной воды. Применяется только ректально.

Хронические запоры часто беспокоят беременных и кормящих женщин. Слабительные средства могут различаться по возможности применения у этих групп пациенток, иногда – даже при одинаковом составе активных компонентов.

**Как применять слабительные у беременных и кормящих женщин**
Препараты	Применение у беременных	Применение у кормящих
Микролакс, Мукофальк, препараты лактулозы (Дюфалак, Динолак, Нормазе, Порталак и др.), Форлакс, Глицерин (свечи)*	Допустимо	Допустимо
Препараты с сеннозидами A и B (Сенаде, Сенадексин и др.), бисакодилом (Дульколакс и др.), Транзипег, Фибралакс	С осторожностью (только по совету врача)	С осторожностью (только по совету врача)
Препараты натрия пикосульфата (Гутталакс, Регулакс Пикосульфат, Слабилен и др.)	Противопоказаны в I триместре, с осторожностью – во II-III триместрах	Допустимо**
Вазелиновое масло	Противопоказано	Допустимо
Касторовое масло, Магния сульфат, Проктофитол	Противопоказаны	Противопоказаны
Экспортал	Нет информации в инструкции	Нет информации в инструкции
* У некоторых производителей в инструкции к свечам Глицерин указано, что в период беременности и лактации препарат должен применяться с осторожностью ** У отдельных препаратов с натрия пикосульфатом в инструкции указано, что препарат противопоказан в период лактации или должен применяться с осторожностью

Слабительные средства имеют различия и по скорости наступления слабительного эффекта.

**Как выбрать слабительное по скорости наступления эффекта**
В течение 1 ч	5-6 ч	6-12 ч	24-48 ч	48-72 ч
Микролакс (5-15 мин.), Бисакодил, Дульколакс в свечах (15-60 мин.)	Касторовое масло	Препараты бисакодила в таблетках, препараты натрия пикосульфата, сеннозиды A и B, Вазелиновое масло	Порталак, Транзипег, Форлакс, Экспортал	Дюфалак, Нормазе**
* В таблице упомянуты только те слабительные, в инструкциях к которым указано время наступления эффекта. ** В инструкциях к этим препаратам указано: «терапевтический эффект может проявиться через 2-3 дня после начала приема препарата».

Большинство слабительных средств РАЗРЕШЕНО к применению у детей до 12 лет. Исключения – Фибралакс, Магния сульфат (с 18 лет), Мукофальк, Касторовое масло (с 12 лет). С первого года жизни можно использовать препараты лактулозы, свечи глицерина, Микролакс и Форлакс в детской форме.
Самые короткие курсы применения при хронических запорах без консультации врача у Касторового масла (≤ 3 дней), Вазелинового масла (≤ 5 дней) и Магния сульфата (строго эпизодически). Для длительного приема (≥ 1 месяца или столь долго, сколь это необходимо) разрешены препараты оболочек семян подорожника овального, лактулозы, Экспортал, Микролакс, Форлакс.
Стимулирующие (раздражающие) слабительные не рекомендованы для длительного или регулярного применения из-за риска привыкания – расстройств перистальтики, при которых для опорожнения кишки требуется постоянное повышение дозы этих средств («ленивая кишка»). Особенно опасно злоупотребление препаратами, содержащими сеннозиды (включая листья сенны и кору крушины): при долгом бесконтрольном применении они приводят к серьезным нарушениям иннервации и сокращения гладкой мускулатуры кишечника.
Препараты на основе оболочек семян подорожника овального, лактулозы, лактита обладают пребиотическими свойствами и улучшают состав кишечной микрофлоры.

РЕГУЛЯТОРЫ КИШЕЧНОЙ МОТОРИКИ

Нормализуют нарушенную моторику кишечника при синдроме раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием запора (или при чередовании запора и диареи), уменьшают боли и спазмы в животе.

Какие безрецептурные регуляторы кишечной моторики показаны при СРК с преобладанием запора (чередованием запора и диареи)
МНН (состав)	Торговые наименования
Альверина цитрат + симетикон	Метеоспазмил
Мебеверин в дозе 135 мг*	Дюспаталин
Тримебутин	Тримедат
Иберийка горькая + корни дягиля + цветки ромашки + плоды тмина + плоды расторопши + листья мелиссы + листья мяты + трава чистотела + корни солодки (жидкие экстракты)	Иберогаст
* В дозе 200 мг отпускается по рецепту

Указанные препараты ПРОТИВОПОКАЗАНЫ в период лактации. Дюспаталин, Метеоспазмил, Иберогаст не рекомендуется применять на всем протяжении беременности, Тримедат – в I триместре.
Дюспаталин и Иберогаст показаны только взрослым пациентам (старше 18 лет). Метеоспазмил – с 14 лет, Тримедат в дозе 200 мг – с 12 лет, в дозе 100 мг – с 3-х.
Курс приема Иберогаста без консультации врача – 28 дней. Другие указанные препараты можно применять длительно, но лучше согласовать продолжительность курса с врачом.

ВЕТРОГОННЫЕ СРЕДСТВА

Препараты этой группы устраняют вздутие живота и метеоризм, которые сопутствуют запору или возникают в первые дни приема некоторых слабительных средств (пищевые волокна, осмотические слабительные и др.).

**Какие ветрогонные средства применяют при метеоризме**
МНН	Торговые наименования
Симетикон	Дисфлатил, Саб симплекс, Эспумизан, Эспумизан бэби
Тмина плоды	Тмина плоды
Укропа пахучего плоды	Укропа пахучего плоды
Фенхеля плоды	Фенхеля плоды
Фенхеля плоды + эфирное масло фенхеля	Плантекс

Препараты симетикона могут применяться у беременных и кормящих женщин. Другие препараты при этих состояниях либо противопоказаны, либо используются с осторожностью.
Жидкие формы симетикона (Дисфлатил, Саб симплекс, Эспумизан бэби), Плантекс, настои указанных видов лекарственного растительного сырья разрешены к использованию с первого года жизни. Капсульные формы симетикона (Эспумизан) показаны к приему с 6-летнего возраста.
Средства с ветрогонным действием входят и в состав некоторых комбинированных препаратов, применяемых при запоре. Так, симетикон содержится в составе препаратов Динолак (с лактулозой) и Метеоспазмил (с альверина цитратом), трава кориандра дополняет состав сбора Проктофитол (с сенной, крушиной, тысячелистником и солодкой).

БАД – ИСТОЧНИКИ ПИЩЕВЫХ ВОЛОКОН

Могут применяться для обогащения пищи растительными волокнами, стимулирующими кишечную перистальтику. Достаточное (до 20-25 г) потребление пищевых (растительных) волокон – обязательный пункт диеты при запорах.

Взрослым и детям: МКЦ-Анкир Б, Отруби пшеничные, Фитомуцил норм и др.

Согласно действующим российским клиническим рекомендациям «Синдрома запора» (2015), при впервые появившихся признаках этого недуга лечение следует начинать с диетических мер, и только при недостаточной эффективности оных переходить к применению слабительных лекарств.
Источники пищевых волокон не имеют ограничений по приему у беременных и кормящих женщин.
Интервал между приемом источников пищевых волокон и других фармакологических средств должен быть не менее 1 часа.

БАД – ИСТОЧНИКИ ПРОБИОТИКОВ/ ПРЕБИОТИКОВ

Эти продукты снижают риск развития запора за счет нормализации состава кишечной микрофлоры, участвующей в регуляции кишечной перистальтики и процессов пищеварения.

Взрослым и детям: Актофлор-Э, Биовестин-лакто, Бифиформ комплекс, Йогулакт, Максилак, Риофлора и др.

Продукты этой группы РАЗРЕШЕНЫ к приему беременными и кормящими женщинами.
Ряд пробиотиков/ пребиотиков зарегистрирован в России в качестве лекарственных средств, например, Линекс форте, Хилак форте, Пробифор и др.

ДРУГИЕ БАД ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

Некоторые биодобавки содержат биологически активные растительные компоненты с послабляющим действием и тоже могут использоваться для снижения риска прогрессирования запоров.

Взрослым и подросткам с 14 лет: Золотой ус капли Огаркова №5, Фитолакс, Фрутолакс и др.

Продукты этой группы не рекомендованы к приему беременным и кормящим женщинам.
БАД этой группы содержат сенну (сеннозиды A и B); курс их применения без консультации врача не должен превышать 2 недель.

МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ

Магниевые и сульфатные минеральные воды при курсовом применении способствуют нормализации ослабленной моторной функции кишечника, вносят вклад в поддержание необходимого питьевого режима при запорах (от 2 л жидкости в день).

Взрослым и детям: Донат-Mg, Новотерская целебная, Славяновская, Смирновская и др.

Для усиления послабляющего действия магниевых и сульфатных минеральных вод их следует принимать в холодном виде натощак.
Без консультации врача курс приема лечебно-столовых минеральных вод не должен превышать 4 недель.

old.pharmvestnik.ru

Аптечный практикум

КОРОТКО О ЗАБОЛЕВАНИИ

По оценкам российских исследователей, распространенность артериальной гипертонии среди взрослого населения достигает 40%.

Соответственно, и различные препараты для лечения этого заболевания, относятся к числу наиболее востребованных.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ЗАБОЛЕВАНИИ?

Критерием для постановки диагноза «артериальная гипертония» служат показатели систолического («верхнего») и диастолического («нижнего») артериального давления (АД).

**Классификация показателей артериального давления**
Категория	Систолическое и диастоличеcкое АД (мм рт. ст.)
Оптимальное	< 120 и < 80
Нормальное	120–129 и/или 80–84
Высокое нормальное	130–139 и/или 85–89
Артериальная гипертония (АГ) 1 степени	140–159 и/или 90–99
АГ 2 степени	160–179 и/или 100–109
АГ 3 степени	≥ 180 и/или > 110
Изолированная систолическая АГ	≥ 140 и < 90

В подавляющем большинстве случаев (до 95%) длительное и стойкое повышение АД является самостоятельным заболеванием – эссенциальной гипертензией.

В редких случаях повышение АД развивается как симптом другого заболевания (атеросклероз, болезни почек, легких и др.) или как побочный эффект приема некоторых лекарств (оральные контрацептивы, кортикостероиды и др.). В таких случаях говорят о вторичной гипертензии (симптоматической).

Симптомы: кроме повышения АД ≥ 140/90 мм рт. ст. артериальной гипертонии могут сопутствовать головная боль, тошнота, рвота. При высоких цифрах АД могут наблюдаться покраснение лица и груди, плавающие точки перед глазами, шум и звон в ушах, нарушения сна, одышка, головокружения.

RX-ЗОНА АССОРТИМЕНТА

Все основные группы препаратов для терапии АГ относятся к рецептурным средствам и назначаются исключительно врачом.

Целевые показатели АД при лечении АГ:

< 140 мм рт. ст. для систолического
< 90 для диастолического.

Исключение – пациенты с АГ и сахарным диабетом: для них целевой уровень «нижнего» давления составляет < 85 мм рт. ст.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Механизм антигипертензивного действия:

блокируют фермент, превращающий ангиотензин I в ангиотензин II, снижая (устраняя) сосудосуживающее действие гормона ангиотензина II;
замедляют распад пептида брадикинина, стимулирующего расширение кровеносных сосудов, в результате чего происходит уменьшение тонуса сосудов, снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и АД.

**Когда назначаются препараты?**
АГ ± гипертрофия левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность. АГ ± сахарный диабет, метаболический синдром. АГ ± хроническая болезнь почек. АГ ± перенесенный инсульт/ инфаркт. АГ ± фибрилляция предсердий (профилактика).
МНН (состав)	Торговые наименования
Зофеноприл	Зокардис
Каптоприл	Капотен, Каптоприл и др.
Лизиноприл	Диротон, Ирумед, Лизинотон, Лизорил, Лизиноприл и др.
Моэксиприл	Моэкс
Периндоприл	Престариум А, Парнавел, Перинева, Периндоприл и др.
Рамиприл	Тритаце, Амприлан, Вазолонг, Дилапрел, Хартил, Рамиприл и др.
Спираприл	Квадроприл
Трандолаприл	Гоптен
Фозиноприл	Моноприл, Фозикард, Фозинап, Фозинотек, Фозиноприл и др.;
Хинаприл	Аккупро, Хинаприл-СЗ
Цилазаприл	Инхибейс
Эналаприл	Ренитек, Берлиприл, Эднит, Энам, Энап, Эналаприл и др.

В «Минимальный перечень…» для аптек входят каптоприл и эналаприл.

Ингибиторы АПФ нередко вызывают побочный эффект в виде сухого кашля, что обусловлено накоплением брадикинина в дыхательных путях. Это может потребовать изменения фармакотерапии.

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II (САРТАНЫ)

Механизм антигипертензивного действия:

блокируют в различных тканях специфический подтип рецепторов к ангиотензину II, снижают (устраняют) сосудосуживающее действие этого гормона,
расширяют сосуды,
снижают ОПСС, давление в малом круге кровообращения, систолическое и диастолическое АД.

**Когда назначаются препараты?**
При непереносимости ингибиторов АПФ: АГ ± гипертрофия левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность. АГ ± сахарный диабет, метаболический синдром. АГ ± хроническая болезнь почек. АГ ± перенесенный инсульт/ инфаркт. АГ ± фибрилляция предсердий (профилактика).
МНН (состав)	Торговые наименования
Азилсартана медоксомил	Эдарби
Валсартан	Диован, Валз, Вальсакор, Нортиван, Сартавель, Тантордио, Валсартан и др.
Ирбесартан	Апровель, Ибертан, Ирсар и др.
Кандесартан	Атаканд, Ангиаканд, Гипосарт, Ксартен, Ордисс и др.
Лозартан	Козаар, Блоктран, Вазотенз, Лозап, Лориста, Презартан, Лозартан и др.
Олмесартана медоксомил	Кардосал, Олиместра
Телмисартан	Микардис, Тезео, Телзап, Телмиста, Телсартан и др.
Эпросартан	Теветен

В «Минимальный перечень…» для аптек входит: лозартан.
В отличие от ингибиторов АПФ, прием сартанов НЕ сопровождается сухим кашлем, т.к. не вызывает накопления брадикинина.
Совместный прием с НПВП может приводить к ослаблению антигипертензивного действия сартанов и повышать риск дисфункции почек.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Механизм антигипертензивного действия: уменьшают поступление ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток периферических, коронарных артерий и кардиомиоцитов, вызывают расширение сосудов, уменьшают ОПСС и АД.

**Когда назначаются препараты?**
АГ ± ишемическая болезнь сердца (стенокардия). АГ ± гипертрофия левого желудочка. АГ ± метаболический синдром. АГ ± перенесенный инсульт. АГ ± беременность. Пожилые пациенты с изолированной систолической АГ при показателях «верхнего» АД ≥ 160 мм рт. ст.
МНН (состав)	Торговые наименования
Амлодипин	Норваск, Амловас, Амлорус, Амлотоп, Калчек, Кардилопин, Нормодипин, Тенокс, Амлодипин и др.
Верапамил	Пролонгированные формы: Изоптин СР 240, Верогалид Е 240, Верапамил «Обычные» (непролонгированные) формы: Верапамил
Дилтиазем	Пролонгированные формы: Дилтиазем-Ланнахер, Дилтиазем ретард, Дилтиазем-Тева, Дилтиазем и др.
Дилтиазем	«Обычные» (непролонгированные) формы: Дилтиазем
Лацидипин	Лаципил, Сакур
Левамлодипин	ЭсКорди Кор
Лерканидипин	Леркамен, Занидип-Рекордати, Лерканорм, Лерникор
Нитрендипин	Нитремед
Нифедипин	Пролонгированные формы: Осмо-Адалат, Кальцигард ретард, Кордафлекс, Кордафлекс РД, Кордипин ретард, Кордипин ХЛ, Коринфар, Коринфар ретард, Коринфар УНО, Нифекард ХЛ и др.
Нифедипин	«Обычные» (непролонгированные) формы: Кордафен, Кордафлекс, Фенигидин, Нифедипин и др.
Фелодипин	Плендил, Фелодип, Фелотенз ретард, Фелодипин и др.

В «Минимальный перечень…» для аптек входят верапамил и нифедипин.

В настоящее время для лечения АГ назначаются преимущественно блокаторы кальциевых каналов (БКК) длительного действия.

Имейте это ввиду при обслуживании рецептов на верапамил, дилтиазем и нифедипин. Эти БКК имеют как пролонгированные формы, так и таблетки короткого действия (подчас с одинаковыми торговыми названиями). Пролонгированные и «обычные» лекарственные формы не могут считаться взаимозаменяемыми из-за существенных различий в фармакокинетике.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

Механизм антигипертензивного действия: блокируют β₁-адренорецепторы сердца, снижают АД в покое, при физическом напряжении и стрессе.

**Когда назначаются препараты?**
АГ ± ишемическая болезнь сердца (стенокардия). АГ ± хроническая сердечная недостаточность. АГ ± аневризма аорты. АГ ± перенесенный инсульт. АГ ± фибрилляция предсердий (профилактика и контроль ритма). АГ ± беременность.
МНН (состав)	Торговые наименования
Селективные бета₁-блокаторы
Атенолол	Атенолол и др.
Бетаксолол	Локрен, Бетак, Бетаксолол и др.
Бисопролол	Конкор, Арител, Бидоп, Биол, Бипрол, Бисогамма, Бисомор, Кординорм, Коронал, Нипертен, Бисопролол и др.
Метопролол	«Обычные» (непролонгированные) формы: Беталок, Корвитол, Метокард, Эгилок, Метопролол и др. Пролонгированные формы: Беталок ЗОК, Метозок, Эгилок ретард, Эгилок С и др.
Небиволол	Небилет, Бинелол, Небиватор, Небилонг, Невотенз, ОД-Неб, Небиволол и др.
Неселективные бета-блокаторы
Карведилол	Дилатренд, Акридилол, Великардол, Кориол, Карведилол и др.
Пиндолол	Вискен
Пропранолол	Обзидан, Анаприлин, Пропранолол и др.
Соталол	СотаГексал, Соталол Канон, Соталол

В «Минимальный перечень…» для аптек входит: атенолол.
У современных врачей наибольшей популярностью у врачей пользуются селективные бета₁-блокаторы. В отличие от неселективных средств, они в меньшей степени влияют на β₂-адренорецепторы других органов и в целом лучше переносятся.
При обслуживании рецептов на метопролол следует учитывать, что в отличие от прочих бета-блокаторов он представлен на фармрынке как «обычными» таблетками (короткого действия), так и пролонгированными формами. Пролонгированные и «обычные» лекарственные формы не могут считаться взаимозаменяемыми из-за существенных различий в фармакокинетике.

ДИУРЕТИКИ

Механизм антигипертензивного действия: снижают обратное всасывание электролитов в почках и увеличивают выведение их с мочой, уменьшают объем циркулирующей крови (ОЦК), изменяют реактивность сосудистой стенки, снижают влияние сосудосуживающих биологически активных веществ (адреналина и др.).

**Когда назначаются препараты?**
АГ ± хроническая сердечная недостаточность. АГ ± перенесенный инсульт. Пожилые пациенты с изолированной систолической АГ при показателях «верхнего» АД ≥ 160 мм рт. ст.
МНН (состав)	Торговые наименования
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Гидрохлоротиазид	Гипотиазид, Гидрохлоротиазид и др.
Индапамид	«Обычные» (непролонгированные) формы: Арифон, Акрипамид, Индап, Индапамид и др. Пролонгированные формы: Арифон ретард, Акрипамид ретард, Индапамид-ретард, равел СР, Ретапресс, СР-Индамед
Хлорталидон	Оксодолин
Калийсберегающие диуретики
Также могут назначаться при сочетании АГ с фибрилляцией предсердий (профилактика)
Спиронолактон	Верошпилактон, Верошпирон, Спиронолактон и др.
Эплеренон	Инспра, Эпленор, Эспиро и др.
Тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик
Гидрохлоротиазид + триамтерен	Триампур Композитум, Апо-Триазид, Триамтел

В «Минимальный перечень…» для аптек входят гидрохлоротиазид и спиронолактон.
Широко известные «петлевые» диуретики фуросемид и торасемид для лечения АГ НЕ назначаются.
При обслуживании рецептов на индапамид (самый назначаемый диуретик при АГ) следует учитывать, что в отличие от прочих мочегонных средств, он представлен как «обычными» таблетками (короткого действия), так и пролонгированными формами. Пролонгированные и «обычные» лекарственные формы не могут считаться взаимозаменяемыми из-за существенных различий в фармакокинетике.

АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Механизм антигипертензивного действия: блокируют α₁-адренорецепторы сосудов, вызывают расширение артериол и венул, препятствуют спазму сосудов, снижают ОПСС и АД.

**Когда назначаются препараты?**
Резистентная АГ* (в дополнение к другим группам препаратов).
МНН (состав)	Торговые наименования
Селективные α₁-адреноблокаторы
Также могут назначаться при сочетании АГ и аденомы предстательной железы
Доксазозин	«Обычные» (непролонгированные) формы: Кардура, Артезин, Зоксон, Камирен, Доксазозин и др. Пролонгированные формы: Кардура ХЛ, Камирен ХЛ
Теразозин	Корнам, Сетегис, Теразозин-Тева, Теразозин
Неселективные α-адреноблокаторы
Урапидил	Эбрантил
* АГ, высоко устойчивая к терапии.

При обслуживании рецептов на доксазозин следует учитывать, что в отличие от других альфа-блокаторов, показанных для лечения АГ, он представлен как «обычными» таблетками (короткого действия), так и пролонгированными формами. Пролонгированные и «обычные» лекарственные формы не могут считаться взаимозаменяемыми из-за существенных различий в фармакокинетике.

ПРЯМЫЕ ИНГИБИТОРЫ РЕНИНА

Механизм антигипертензивного действия: подавляют секрецию ренина, тем самым препятствуя образованию ангиотензина II. Уменьшение содержания этого мощного сосудосуживающего гормона приводит к снижению АД.

**Когда назначаются препараты?**
АГ ± заболевания почек. АГ ± ишемическая болезнь сердца.
МНН (состав)	Торговые наименования
Алискирен	Расилез, Риксила

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Механизм антигипертензивного действия: вызывают снижение АД через стимуляцию различных рецепторов сосудодвигательного центра в головном мозге.

**Когда назначаются препараты?**
Резистентная АГ* (в дополнение к другим группам препаратов).
МНН (состав)	Торговые наименования
Стимуляторы центральных α₂-адренорецепторов
Гуанфацин	Эстулик
Метилдопа Также может назначаться при АГ у беременных	Допегит
Стимуляторы центральных имидазолиновых I₂-рецепторов
Также могут назначаться при сочетании АГ и сахарного диабета, метаболического синдрома
Моксонидин	Физиотенз, Моксарел, Моксонитекс, Тензотран, Моксонидин и др.
Рилменидин	Альбарел
* АГ, высоко устойчивая к терапии.

КОМБО-ПРЕПАРАТЫ

Препараты этого ряда представляют собой фиксированные комбинации 2-3 активных действующих веществ из разных групп антигипертензивных средств. Как правило, они назначаются тем пациентам с АГ, у которых монотерапия (прием одного препарата с одним действующим веществом) недостаточно эффективна.

Механизм действия и спектр сопутствующих состояний, при которых та или иная комбинация может назначаться больному АГ, определяются составом активных компонентов.

**Самые распространенные комбинации препаратов**
Ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов
Лизиноприл + амлодипин	Экватор, Эквакард, Экламиз и др.
Периндоприл + амлодипин	Престанс, Дальнева, Парнавел Амло и др.
Рамиприл + амлодипин	Эгипрес
Трандолаприл + верапамил	Тарка
Эналаприл + лерканидипин	Корипрен, Энап Л Комби
Эналаприл + нитрендипин	Энанорм
Антагонист рецепторов ангиотензина II + блокатор кальциевых каналов
Валсартан + амлодипин	Эксфорж, Вамлосет, Нарунел и др.
Ирбесартан + амлодипин	Апроваск
Лозартан + амлодипин	Амзаар, Лозап АМ, Лортенза
Олмесартана медоксомил + амлодипин	Аттенто
Телмисартан + амлодипин	Твинста
Ингибитор АПФ + диуретик
Каптоприл + гидрохлоротиазид	Капозид
Лизиноприл + гидрохлоротиазид	Ирузид, Ко-Диротон, Лизинотон Н, Лизоретик, Литэн Н и др.
Периндоприл + индапамид	Нолипрел, Нолипрел А, Нолипрел А форте, Нолипрел А Би-форте, Ко-Перинева, Периндид, Периндоприл Плюс индапамид и др.
Рамиприл + гидрохлоротиазид	Хартил Д, Рамазид Н
Рамиприл + индапамид	Дилапрел Плюс
Фозиноприл + гидрохлоротиазид	Фозикард Н
Хинаприл + гидрохлоротиазид	Аккузид
Эналаприл + гидрохлоротиазид	Ко-ренитек, Берлиприл Плюс, Рениприл ГТ, Эналаприл Н, Эналаприл НЛ, Энап-Н, Энап-НЛ и др.
Антагонист рецепторов ангиотензина II + диуретик
Азилсартана медоксомил + хлорталидон	Эдарби Кло
Валсартан + гидрохлоротиазид	Ко-Диован, Валз Н, Вальсакор Н, Вальсакор НД, Дуопресс и др.
Ирбесартан + гидрохлоротиазид	Коапровель, Ибертан Плюс, Фирмаста НД
Кандесартан + гидрохлоротиазид	Атаканд Плюс, Ордисс Н, Кандекорд НД и др.
Лозартан + гидрохлоротиазид	Гизаар, Гизаар форте, Блоктран ГТ, Вазотенз Н, Лозап Плюс, Лозарел Плюс, Лориста Н, Презартан Н и др.
Олмесартана медоксомил + гидрохлоротиазид	Кардосал Плюс
Телмисартан + гидрохлоротиазид	Микардис Плюс, Телсартан Н, Телпрес Плюс
Эпросартан + гидрохлоротиазид	Теветен Плюс
Блокатор кальциевых каналов + бета-блокатор
Амлодипин + атенолол	Теночек
Амлодипин + бисопролол	Конкор АМ, Бисам, Нипертен Комби
Амлодипин + небиволол	Небилонг АМ
Фелодипин + метопролол	Логимакс
Бета-блокатор + диуретик
Атенолол + хлорталидон	Теноретик, Тенорик, Тенорокс и др.
Бисопролол + гидрохлоротиазид	Арител Плюс, Бисангил, Лодоз
Небиволол + гидрохлоротиазид	Небилонг Н
Блокатор кальциевых каналов + статин
АГ ± дислипидемия (атеросклероз)
Амлодипин + аторвастатин	Кадуэт, Дуплекор, Аторис Комби
Амлодипин + розувастатин	Роксера Комби
Другие комбинации
Валсартан + амлодипин + гидрохлоротиазид	Ко-Эксфорж
Периндоприл + амлодипин + индапамид	Трипликсам, Ко-Дальнева
Эналаприл + метопролол + индапамид + винпоцетин	Гипотэф

Фиксированные комбинации антигипертензивных средств чрезвычайно широко назначаются пациентам с АГ, поскольку имеют ряд преимуществ перед разрозненным применением нескольких монопрепаратов. Впрочем, как это всегда бывает, их преимущества соседствуют и с некоторыми недостатками.

**Антигипертензивные комбо-препараты: плюсы и минусы**
Преимущества	Недостатки
Удобство приема – одна таблетка вместо нескольких.	Содержание каждого активного компонента во многих случаях жестко фиксировано, что ограничивает возможности коррекции дозировок
Прием всего 1 раз в день – снижение риска отклонений от правильного режима лечения	При плохой переносимости одного из компонентов приходится отменять комбинированный препарат
Не уступают в эффективности разрозненному приему монопрепаратов, но при этом имеют менее выраженные побочные эффекты, т.к. дозировки каждого компонента часто уменьшены

OTC-ЗОНА АССОРТИМЕНТА

К числу возможных сопутствующих рекомендаций (OTC) провизора при АГ можно отнести:

тонометры;
«кардиопрепараты» ацетилсалициловой кислоты (по согласованию с врачом).

Дополнительные кросс-рекомендации могут также включать:

фитопрепараты, которые могут назначаться при АГ;
специализированные биодобавки к пище.

ТОНОМЕТРЫ

Самостоятельные измерения АД – обязательный элемент контроля над течением АГ.

Правильные измерения АД в домашних условиях надежнее отражают его реальные показатели и позволяют исключить т.н. «гипертонию белого халата» (скачки давления в присутствии врача).

**Какие виды тонометров используются сегодня**
Механические тонометры	Электронные тонометры
	Полуавтоматические	Автоматические
Модели брендов Би Велл, Литтл Доктор, Микролайф, Омрон, Такио, Эй энд Ди и др.	Модели брендов Би Велл, Литтл Доктор, Микролайф, Омрон, Эй энд Ди.	На плечо	На запястье*
		Модели брендов Би-Велл, Литтл Доктор, Микролайф, Ниссей, Омрон, Ситизен, Хартманн, Эй энд Ди	Модели брендов Би-Велл, Литтл Доктор, Микролайф, Ниссей, Омрон, Хартманн, Эй энд Ди
*Целесообразно использование у пациентов моложе 40 лет.

Подробнее принципы выбора модели тонометра рассмотрены в отдельной статье.

АНТИАГРЕГАНТЫ

Артериальная гипертония – один из основных факторов риска тромбоэмболических осложнений (инфаркт, инсульт и др.). Для их профилактики применяют средства, подавляющие агрегацию тромбоцитов («разжижающие кровь»).

**Антиагреганты, разрешенные к отпуску без рецепта**
МНН	Торговые наименования
*Ацетилсалициловая кислота (50-150 мг)**	Аспирин Кардио, Аспикор, Ацекардол, КардиАСК, Тромбо АСС, Тромбопол и др.
Ацетилсалициловая кислота (75-150 мг) + магния гидроксид*	Кардиомагнил, Тромбитал, Тромбитал Форте и др.
* Для профилактики сердечно-сосудистых событий может назначаться и в более высоких дозах. ** Снижает ульцерогенное действие аспирина.

Возможность приема «кардиопрепаратов» аспирина пациенту необходимо согласовать с лечащим врачом. Только врач может определить оптимальную продолжительность приема препарата для конкретного больного. Заметим лишь, что курсы приема аспирина у сердечно-сосудистых пациентов всегда длительны и часто – пожизненны.
Максимально точную индивидуализированную дозировку аспирина также может установить только врач. В то же время с высокой долей вероятности можно предположить, что эта доза будет лежать в диапазоне 50 – 150 мг.
Ацетилсалициловая кислота противопоказана в период беременности и лактации, при эрозивно-язвенных заболеваниях ЖКТ, «аспириновой астме».
Ацетилсалициловая кислота взаимодействует со многими лекарствами. В частности, если брать препараты, применяемые при АГ, то она может ослаблять эффект диуретиков и ингибиторов АПФ. Если пациент принимает какое-либо из таких лекарств или же любой другой препарат, фигурирующий в разделе инструкции «взаимодействие с другими лекарственными средствами», то ему строго необходима консультация врача.
Ацетилсалициловая кислота входит в «Минимальный ассортимент…» для аптек, аптечных пунктов и киосков.

ФИТОПРЕПАРАТЫ

Некоторые растительные лекарственные препараты используются на начальных стадиях АГ в качестве вспомогательных средств для нормализации показателей АД.

**Часто применяемые фитопрепараты**
МНН (состав)	Торговые наименования	Действие
Сушеницы топяной трава	Сушеницы топяной трава	Умеренное сосудорасширяющее
Валерианы корневища с корнями + мяты листья + пустырника трава + солодки корни + хмеля соплодия	Фитоседан №2 (Успокоительный сбор №2)	Спазмолитическое, седативное
Валерианы корневища с корнями + душицы трава + пустырника трава + донника трава + чабреца трава	Фитоседан №3 (Успокоительный сбор №3)	Спазмолитическое, седативное

Препараты этой категории противопоказаны беременным и кормящим женщинам.
Успокоительные сборы могут снижать скорость психомоторных реакций, что требует осторожности при их рекомендации пациентам, управляющим автомобилем.

БАД К ПИЩЕ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Продукты этой группы могут использовать для обогащения диетического рациона при АГ биологически активными веществами, положительно влияющими на состояние сосудов.

**БАД, которые можно использовать в комплексной терапии**
Подгруппа БАД	Торговые наименования	Направление действия
Источники полиненасыщенных жирных кислот	КардиоАктив Омега-3, Омега-3 крилевый жир, Омегатрин, Солгар Комплекс жирных кислот омега 3-6-9 1300 мг, Рыбий жир Янтарная капля и др.	Способствуют нормализации АД и уровня холестерина в крови, снижают риск развития атеросклероза и связанных с ним осложнений (включая АГ), снижают риск повышения АД.
Источники L-аргинина, дигидрокверцетина, калия, магния, экстрактов сушеницы, аронии, боярышника, гречихи	АД-минус, АД-норма, Вазотон, Капилар, КардиоАктив боярышник и др.	Способствуют расслаблению сосудов, снижают риск скачков АД.

Препараты этой категории либо противопоказаны беременным и кормящим женщинам, либо применяются с осторожностью (по согласованию с врачом).
Наряду с «кардиологическими» БАД, пациенту с АГ можно дополнительно порекомендовать продукты, корректирующие факторы риска этого заболевания: средства для контроля над массой тела («БАД для похудения»), нормализации углеводно-липидного обмена («БАД для диабетиков») и др.

old.pharmvestnik.ru

Аптечный практикум

Посетители, просящие что-нибудь от насморка, – едва ли не самые частые клиенты любой аптеки. В идеале, причем вполне достижимом, советы первостольника должны охватывать все основные грани лечения этого недуга. Ведь он при внешней простоте не лишен определенного коварства.

Ринит – болезнь многоликая, включающая свыше десятка различных форм – аллергический, медикаментозный, идиопатический, гормональный, атрофический и т.д. Но все же самой известной и распространенной его разновидностью остается именно инфекционный ринит.

Общеизвестно, что насморк выступает спутником многих респираторных инфекций, в первую очередь ОРВИ. О том, какие средства можно посоветовать при этой болезни, подробно рассказано в соответствующей статье сборника. Вместе с тем, нередко инфекционный насморк возникает в результате изолированной атаки возбудителей на слизистую оболочку носа и в этом случае, по сути, является единственным симптомом простуды.

В подавляющем большинстве случаев инфекционный ринит имеет вирусное происхождение (главные «агрессоры» – риновирусы). Развитие патогенной бактериальной флоры в слизистой носа обычно отмечается лишь при осложнениях насморка, в поздних фазах инфекционного процесса.

Главный клинический признак насморка – симметричное катаральное воспаление слизистой оболочки носа с ринореей (истечением слизи) и отечностью тканей, максимально выраженной в области носовых раковин.

Развитие насморка происходит поэтапно. Первая стадия, связанная с вторжением вирусов, длится от нескольких часов до 1–2 суток. Патогенные микробы провоцируют активный выброс тучными клетками гистамина, что приводит к появлению зуда и сухости в полости носа, чиханью, слезотечению, гиперемии слизистой оболочки.

На второй стадии из носа начинает выделяться водянистый секрет, затрудняется дыхание, появляется гнусавость. Именно в этот период наблюдается максимальный отек, в носовых ходах образуется серозно-слизистое отделяемое.

В третьей стадии носовое дыхание улучшается, отек спадает, однако выделения из носа становятся слизисто-гнойными. Это признак присоединения бактериальной инфекции.

Юмористический афоризм гласит, что с лечением насморк проходит за 7 дней, без лечения – за неделю. Можно признать эту шутку верной, но лишь в той части, на которую приходится доля шутки. После ее мысленного отсечения приходится признать: лечение насморка – занятие вовсе не бессмысленное.

Во-первых, рациональная терапия улучшает самочувствие пациента, пускай и не тяжелое, но столь же неприятное, как отдаленный звук назойливой электродрели, который не оглушает, но мешает сосредоточиться.

Во-вторых, при ослабленном иммунитете отсутствие своевременной медикаментозной помощи на начальных стадиях ринита таит риск присоединения бактериальной инфекции с такими «плохо вытекающими последствиями», как синусит, отит, хронизация насморка.

Скажем прямо, при появлении острого инфекционного насморка без других симптомов ОРВИ к врачу спешат немногие. Обратиться в ЛПУ их, как правило, вынуждают лишь признаки осложненного течения болезни (гнойные выделения и др.), сопутствующие хронические лор-инфекции, иммунодефицитные состояния и т.п.

Большинство же жертв насморка напрямую отправляются за помощью в аптеки. Поэтому мы сразу перейдем к комплекту безрецептурных средств, способствующих максимально полному решению «текущей проблемы».

Возможная рекомендация (1).

Назальные деконгестанты.

Предназначение: уменьшение отека, ринореи, заложенности носа за счет сужения сосудов слизистой оболочки. Предупреждение синусита, отита.

Что можно предложить? Виброцил, Викс Актив с алоэ, Ксимелин, Ксимелин Био, Називин, Назол, Назол Адванс, Назол Бэби, Назол Кидс, Отривин, Ринонорм, Ринофлуимуцил, Санорин, Санорин-Аналергин, СНУП и др.

Механизм действия деконгестантов связан с активацией альфа-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки. Снижая отечность слизистой, они улучшают дренаж соустий, соединяющих полость носа с придаточными пазухами, а также вентиляцию евстахиевой трубы, через которую нос сообщается со средним ухом.

Местные сосудосуживающие средства различаются по множеству фармакологических параметров, которые следует учитывать при выборе препарата.

Продолжительность действия. Самый длительный сосудосуживающий эффект обеспечивают средства с оксиметазолином (Називин, Назол и др.) – 10–12 часов после введения. Самый короткий – примерно 4 часа – препараты нафазолина (Нафтизин, Санорин), туаминогептана (Ринофлуимуцил) и фенилэфрина (Виброцил, Назол Бэби и др.). Ксилометазолин (Ксимелин, Отривин, СНУП и др.) располагается между двумя этим подгруппами – 8 часов.

Вспомогательные компоненты смягчающего/ увлажняющего действия. Частый побочный эффект деконгестантов – сухость и раздражение слизистой оболочки носа. К вспомогательным веществам, уменьшающим риск этой «издержки», относятся растительные масла, гликоли (Ксимелин Эко, линия Назол), гипромеллоза (Отривин и др.), гиалуроновая кислота (Тизин Ксило Био), морская вода (СНУП). Некоторые препараты предотвращают иссушение слизистой благодаря отсутствию консервантов (Ксимелин Эко).

Возрастной порог. К деконгестантам, не имеющим возрастных ограничений, относятся Виброцил (гель и капли), Назвивин (капли 0,01%), Назол Бэби, Отривин (капли 0,05%).

Срок применения деконгестантов не должен превышать 5–7 дней во избежание паралича носового дыхания. Деконгестанты нельзя самостоятельно рекомендовать беременным, пациентам с закрытоугольной глаукомой, заболеваниями сердца и сосудов, щитовидной железы, простаты.

Альтернатива основной рекомендации (1).

Назальные противовоспалительные фитопрепараты.

Предназначение: уменьшение воспаления и отека слизистой оболочки носа, антимикробное действие.

Что можно предложить? Пиносол, Эваменол, Эвкасепт и т.п.

Рекомендация данных средств целесообразна при наличии у посетителя противопоказаний к сосудосуживающим средствам. Своим противонасморочным действием они обязаны тем растительным маслам, которые присутствуют среди вспомогательных веществ многих деконгестантов (эвкалипт, камфора, ментол и др.). Правда, в составе фитопрепаратов они содержатся в более высоких, терапевтических концентрациях.

Возможная рекомендация (2).

Увлажняющие назальные средства.

Предназначение: очищение и нормализация физиологических показателей слизистой оболочки носа, уменьшение ее воспаления и в ряде случаев – отечности. Повышение эффективности и минимизация побочных эффектов деконгестантов, профилактика бактериальных осложнений и новых эпизодов насморка.

Что можно предложить? АкваЛОР Норм, АкваЛОР Форте, Аква Марис, Аква Марис Стронг, Аква Марис Форте, Квикс, Мореаль Плюс, Физиомер и др.

Увлажняющие солевые растворы практически не имеют ограничений к применению – их можно рекомендовать людям всех возрастов, беременным и кормящим женщинам.

Как и в случае с деконгестантами, отдельные представители этой группы имеют свои особенности.

Концентрация соли. Изо- и гипотонические растворы (уровень соли ниже 0,9%) используются в основном для увлажнения и уменьшения раздражения слизистой оболочки. При наступившем насморке их целесообразно вводить в полость носа сразу после деконгестантов; через несколько дней совместного применения возможно снижение дозы сосудосуживающих средств. В качестве «одиночных» средств изотонические растворы рекомендованы в основном для профилактики насморка (например, в период эпидемий).

Гипертонические препараты (АкваЛОР Форте, АкваЛОР Экстра Форте, Аква Марис Форте, Квикс), создавая в полости носа повышенное осмотическое давление, «вытягивают» избыточную жидкость из слизистой оболочки и снижают ее отечность. Они могут применяться и как дополнение, и как альтернатива деконгестантам (например, при недопустимости использования последних).

Возможная рекомендация (3).

Назальные противовирусные и иммуномодулирующие средства.

Предназначение: подавление размножения вирусов в слизистой оболочке носа, укрепление местного и общего иммунитета, профилактика осложнений ринита.

Что можно предложить? Гриппферон, Деринат, ИРС 19, Оксолиновая мазь (0,25%).

Оксолиновая мазь – единственное назальное средство с прямым вирулицидным действием, которое реализуется при непосредственном контакте с вирусным материалом.

Гриппферон и Деринат при закапывании в нос стимулируют неспецифический иммунитет в очаге инфекции, препятствуют инфицированию непораженных клеток, нормализуют процессы распознавания и уничтожения чужеродных микроорганизмов. Деринат за счет регенерирующих свойств способствует заживлению пораженной слизистой оболочки носа. Оба препарата стимулируют общий иммунитет организма. Они могут применяться в период беременности и лактации.

Вакциноподобный спрей ИРС 19 сочетает неспецифическое иммуномодулирующие действие (местное и общее) со специфическим антибактериальным эффектом (выработка антител к 19 видам условнопатогенных бактерий). Он хорошо подходит при подозрении на присоединение вторичной бактериальной инфекции, для профилактики частых рецидивов хронического ринита.

Возможная рекомендация (4).

Лекарственные/косметические мази и кремы с противовоспалительным действием.

Предназначение: уменьшение красноты и раздражения в области носа и губ из-за частого вытирания носа.

Что можно предложить? Аква Марис мазь, Бепантен, Бюбхен крем защитный специальный, Детский крем и т.п.

Перед нанесением кремов и мазей на раздраженную область следует вымыть ее с мылом и высушить сухой салфеткой.

Возможная рекомендация (5).

Бумажные платочки.

Предназначение: очевидно.

Что можно предложить? Изделия «Клинекс», «Ола!», «Премиал» и др.

old.pharmvestnik.ru

Аптечный практикум

Очевидно, что тяжелые отравления с жизнеугрожающими симптомами требуют немедленного вызова скорой и стационарного лечения. В то же время легкие и умеренные пищевые токсикоинфекции, без «экстремальных» проявлений, как правило, лечатся в домашних условиях. Показательно, что многие пациенты, «съевшие что-то не то», напрямую идут в аптеки: по статистике, с жалобами посетителей на пищевые отравления часто или очень часто сталкиваются более 50% провизоров.

КОРОТКО О ЗАБОЛЕВАНИИ

Причина: употребление некачественной (просроченной, плохо приготовленной, неправильно хранившейся) пищи, обсемененной энтеропатогенными микроорганизмами. Круг условно-патогенных и патогенных микробов, которые способны синтезировать энтеротоксины, провоцирующие развитие пищевых токсикоинфекций, достаточно широк: клебсиеллы, клостридии, шигеллы, кишечная палочка, стафилококки, протей, сальмонеллы и др.

Симптомы: как правило, появляются через 2-5 часа после употребления испорченного продукта. Основные проявления легких и умеренных пищевых токсикоинфеций – частая диарея, тошнота, рвота, боли в животе, общее недомогание.

Большинство препаратов, официально показанных для применения при пищевых токсикоинфекциях, инфекционной диарее (острых кишечных инфекциях), отпускается без рецепта врача. К «рецептурным меньшинствам», которые вправе назначать только врач, относятся некоторые антибактериальные средства и препараты для восстановления водно-электролитного баланса.

АНТИБИОТИКИ И СУЛЬФАНИЛАМИДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ

Цель применения: этиологическое лечение острых кишечных инфекций.

Принцип действия: прямое специфическое воздействие на энтеропатогенные бактерии на уровне ЖКТ, подавление образования ими энтеротоксинов.

Представители группы: рифаксимин (Альфа нормикс), сульфагуанидин (Сульгин), фталилсульфатиазол (Фталазол), и др.

Особенности:

В отличие от старых сульфаниламидов фталазола и сульгина, антибиотик рифаксимин обладает более широким спектром действия против возбудителей острых кишечных инфекций и практически не всасывается из ЖКТ (≈0% против ≈5%).
«Кишечный антисептик» нифуроксазид, обладающий аналогичным принципом действия, относится к безрецептурным средствам (см. раздел «OTC-зона»).

ЭУБИОТИКИ С АНТИДИАРЕЙНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ

Цель применения: подавление энтеропатогенных бактерий и образования ими токсинов, восстановление равновесия кишечной микрофлоры.

Принцип действия: выделение особым штаммом бифидобактерий веществ, угнетающих широкий спектр патогенных и условно-патогенных бактерий на уровне ЖКТ.

Представители группы: лиофильно высушенные споры B.cereus IP 5832 (Бактисубтил).

Особенности:

У Бактисубтила есть аналоги, разрешенные к отпуску без рецепта врача (см. раздел «OTC-зона»).

РЕГИДРАТАНТЫ

Цель применения: коррекция потери электролитов и воды при острой диарее, профилактика или уменьшение обезвоживания организма.

Принцип действия: введение в организм смеси солей и глюкозы, улучшающей их всасывание.

Представители группы: натрия хлорид + калия хлорид + натрия цитрат + декстроза (Гидровит, Гидровит форте).

Особенности:

Восстановление водно-солевого баланса – обязательный и основной элемент комплексной фармакотерапии острой диареи.
Аналогичные по составу препараты Регидрон и Тригидрон отпускаются без рецепта (см. раздел «OTC-зона»). Во многом это обусловлено тем, что они применяются только у взрослых, в то время как рецептурные Гидровит и Гидровит форте разрешены к использованию в любом возрасте – в том числе у детей с первого года жизни.

АНТИБИОТИКИ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ

Цель применения: этиологическое лечение острых кишечных инфекций с признаками системного поражения (интоксикация и др.).

Принцип действия: прямое специфическое воздействие на энтеропатогенные бактерии, подавление образования ими энтеротоксинов.

Представители группы: ципрофлоксацин (Ципробай, Ципролет, Цифран и др.), офлоксацин (Таривид, Норбактин и др.), фуразолидон (таблетки Фуразолидон) и др.

Особенности:

Перечисленные противомикробные средства назначаются при кишечных инфекциях сравнительно редко – при интоксикации организма лабораторно выявленными патогенными (условно-патогенными) микроорганизмами.

Практически все группы препаратов, играющих ключевую роль в лечении пищевых токсикоинфекций, имеют своих представителей в безрецептурном сегменте. Именно ими вправе оперировать первостольник при консультировании посетителей аптек с легкими отравлениями.

СРЕДСТВА С ЭНТЕРОСОРБИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ

Обоснование рекомендации: применяются на первом этапе лечения (очищение кишечника) – связывают и удаляют из ЖКТ энтеропатогенные микроорганизмы и их токсины.

Варианты предложения:

собственно энтеросорбенты – Карбопект, Полисорб МП, Уголь активированный, Ультра-адсорб, Фильтрум-СТИ, Энтеросгель и др.;
противодиарейные средства с энтеросорбирующими свойствами – Смекта, Диосмектит, Неосмектин.

Особенности

Большинство лекарственных препаратов с энтеросорбирующими свойствами НЕ противопоказаны при беременности и лактации. О необходимости предварительной консультации с врачом сказано лишь в инструкциях к препаратам Уголь активированный и Ультра-адсорб.
Большинство энтеросорбирующих средств разрешено к приему у детей с первого года жизни. К исключениям относятся капсулы Ультра-адсорб (с 3 лет). То же возрастное ограничение указано в инструкции у некоторых производителей Угля активированного.
Один из главных критериев эффективности энтеросорбента – сорбционная емкость (количество адсорбируемых веществ, которое может поглотить препарат на единицу своей массы). По этому показателю в порядке возрастания лекарственные препараты располагаются так: уголь активированный (таблетки) – препараты лигнина (Полифепан, Фильтрум-СТИ) – препараты диосмектита (Смекта, Диосмектит, Неосмектин) – Энтеросгель – Полисорб МП (диоксид кремния). Капсулированные препараты угля, прошедшие специальную очистку (Ультра-адсорб, Карбопект), превосходят по сорбционной емкости «обычный» активированный уголь.
Самый сильный энтеросорбент – диоксид кремния – представлен на фармрынке также в форме БАД к пище Вайтсорб (ранее известной под названием Белый уголь). Отметим, что это средство применяется только у взрослых, противопоказано беременным и кормящим женщинам.
Большинство энтеросорбентов противопоказано пациентам с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Не подпадают под это «табу» Энтросгель и препараты диосмектита. Более того, Смекта и ее синонимы оказывают положительное (гастропротекторное) действие на поврежденную слизистую оболочку желудка.
Энтеросорбенты могут вызывать запор. Чаще всего этот побочный эффект отмечается при приеме обычных таблеток угля активированного; в других случаях он возникает сравнительно редко.
Прием энтеросорбентов должен быть отделен 1-2-часовым интервалом от приема других лекарств. В противном случае возможно снижение эффективности иных препаратов.

РЕГИДРАТАНТЫ

Обоснование рекомендации: применяются в сочетании с энтеросорбентами или антибактериальными средствами для восстановления водно-солевого баланса и профилактики/ уменьшения обезвоживания. Обязательный и основной элемент комплексного лечения острой диареи.

Варианты предложения: Регидрон, Тригидрон.

Особенности:

Регидратанты можно применять при беременности и лактации в дозах, указанных в инструкции.
Регидрон и Тригидрон, в отличие от рецептурных аналогов (Гидровит, Гидровит форте), применяются только у взрослых пациентов.
Регидратанты начинают пить сразу после возникновения диареи; курс лечения составляет не больше 3-4 дней и продолжается до исчезновения поноса.
Раствор регидратанта, приготовленный после разведения одного пакетика, пациенту необходимо хранить в холодильнике и использовать в течение 24 ч.

ПРОТИВОДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА С АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ

Обоснование рекомендации: применяются (в сочетании с регидратантами) для прямого или опосредованного подавления роста и размножения бактерий, вырабатывающих энтеротоксины и вызывающих пищевые токсикоинфекции.

Варианты предложения: препараты нифуроксазида – Эрсефурил, Стопдиар, Энтерофурил и др.; Энтерол и др.

Особенности:

Перечисленные препараты могут различаться по возможности приема у беременных/кормящих женщин и детей (табл. 1).

Таблица 1. Применение противодиарейных средств с антибактериальным действием у «проблемных» групп пациентов
Препараты	У беременных	У кормящих	У детей
Препараты нифуроксазида (Эрсефурил, Стопдиар Энтерофурил)	Эрсефурил – противопоказан, Энтерофурил, Стопдиар – с осторожностью.	Эрсефурил – можно короткими курсами, Энтерофурил, Стопдиар – с осторожностью.	Суспензии – с 1-го (Энтерофурил) или 2-х (Стопдиар) месяцев. Капсулы/ таблетки: Энтерофурил – с 3 лет, Эрсефурил – с 6 лет, Стопдиар – с 7 лет.
Энтерол	С осторожностью (польза для матери > риска для плода/ ребенка)		С 1 года

Указанные препараты различаются по механизму антибактериального действия:

— препараты нифуроксазида напрямую подавляют энтеропатогенные бактерии за счет блокады ряда ферментных реакций в их клетках. Действуют на уровне ЖКТ, практически не всасываясь в кровь;
— Энтерол занимает своего рода промежуточное действие между антибиотиками и пробиотиками: содержащиеся в нем микроорганизмы по принципу антагонизма подавляют рост энтеропатогенных бактерий и грибков, обладают антитоксинным действием.

ПРОТИВОДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА «ЗАКРЕПЛЯЮЩЕГО» ДЕЙСТВИЯ

Обоснование рекомендации: применяются для ситуационной остановки или урежения острой диареи легкой и средней степени тяжести.

Варианты предложения: Имодиум, Имодиум плюс, Диара, Лопедиум и другие препараты лоперамида.

Особенности:

Лоперамид при острой диарее инфекционного генеза имеет сугубо вспомогательное и ситуационное значение: его применяют, если, например, человеку с симптомами пищевого отравления нужно «без приключений» добраться до дому. В иных случаях прием лоперамида нецелесообразен, т.к. замедление перистальтики препятствует выведению из организма вредоносных микроорганизмов и их токсинов.
Лоперамид не используют у беременных женщин в I триместре беременности (во II – III – только по назначению врача), в период грудного вскармливания, у детей до 6 лет.

ПРОБИОТИКИ И ПРЕБИОТИКИ

Обоснование рекомендации: восстанавливают или предупреждают нарушение кишечной микрофлоры, препятствуют размножению и росту энтеропатогенных микроорганизмов.

Варианты предложения: Бифилиз, Бифиформ, Линекс, Максилак, Пробифор, Хилак форте и др.

Особенности:

Эубиотики могут применяться у беременных и кормящих женщин.
Жидкие/ порошковые формы (Бифилиз, Бифиформ Бэби, Максилак Бэби, Пробифор, Хилак форте), некоторые капсулированные препараты (Линекс) разрешены к приему у детей с первого года жизни (в случае с капсулами их содержимое растворяют в детском питании). Капсулы Бифиформ можно использовать с 2 лет, капсулы Максилак – с 3 лет, капсулы Пробифор – с 5 лет.
Пробифор и Бифилиз хранятся в холодильнике.

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Обоснование рекомендации: пищевые отравления приводят к нарушению функций отделов ЖКТ, выделяющих пищеварительные ферменты. Препараты панкреатина помогают нормализовать переваривание пищи в период восстановления после пищевой токсикоинфекции.

Варианты предложения:

монопрепараты панкреатина – Креон, Мезим форте, Микразим, Панзинорм, Эрмиталь и др.;
панкреатин + желчь + гемицеллюлаза – драже Фестал, Энзистал и др.

Особенности:

У беременных и кормящих женщин ферменты применяются только по назначению врача. Различия по возрастным ограничениям указаны в таблице 2.

**Таблица 2. Ферменты: возрастные ограничения к приему**
Препарат	С какого возраста разрешен
Креон Микразим Эрмиталь	С первого года жизни. Содержимое капсулы перед приемом разводят в детском питании или напитке
Мезим форте Панзинорм Фестал	С 3 лет
Энзистал	С 6 лет

Рациональная доза липазы (ЕД) в составе панкреатинового препарата может быть определена, исходя из содержания жира в пище: ≈2000 ЕД/ 1 г липидов.
В капсулированных ферментных препаратах (Креон, Микразим, Панзинорм в дозе 10000 ЕД, Эрмиталь) ферменты заключены в мини-микросферы, микрогранулы или микротаблетки, которые благодаря своим малым размерам (< 2 мм) эвакуируются из желудка в поджелудочную железу одновременно с пищей, что способствует ее полноценному расщеплению. Таблетки (Мезим форте, Панзинорм в дозе 20000 ЕД, Фестал и др.) из-за большего размера покидают желудок значительно позже химуса.

old.pharmvestnik.ru

Аптечный практикум

КОРОТКО О ЗАБОЛЕВАНИИ

По данным опроса российских первостольников, более четверти из них (28%) часто или очень часто сталкиваются с запросом препаратов для лечения избыточной массы тела или ожирения.

При этом более половины таких покупателей (57,3%) просят помощи провизора в выборе фармакологических средств и других товаров «для похудения» (Ipsos Comcon).

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ЗАБОЛЕВАНИИ?

Избыточная масса тела и ожирение могут быть следствием различных эндокринологических заболеваний – сахарного диабета, гипотиреоза и др. Однако чаще лишний вес обусловлен тем, что количество калорий, которые человек получает за сутки с пищей, превышает то количество, которое он потратил за день.

Численным критерием, отражающим степень отклонения веса от нормальных показателей, служит индекс массы тела (ИМТ), исчисляемый по формуле:

масса тела (кг) / рост в квадрате (м²)

**Как определить стадию ожирения по ИМТ**
Показатель ИМТ (кг/м²)	Состояние (в соответствии со стандартами ВОЗ)
18,5 – 24,99	Норма
25 – 30	Избыточная масса тела (предожирение)
30 – 35	Ожирение 1 степени
35 – 40	Ожирение 2 степени
От 40 и выше	Ожирение 3 степени

RX-ЗОНА АССОРТИМЕНТА

Главное, что нужно помнить о лечении избыточной массы тела и ожирения:
главную роль в процессе похудения играют диета и адекватные физические нагрузки,
любые фармакологические средства имеют вспомогательное значение.

Основные лекарственные препараты, применяемые в комплексной терапии как избыточного веса, так и ожирения, принадлежат к средствам рецептурного отпуска.

Когда могут быть назначены Rx-препараты для похудения?

Для повышения эффективности диеты и физических нагрузок.

**Какие Rx-препараты могут назначаться при избыточной массе тела и ожирении**
Группа препаратов	МНН (состав)	Торговые наименования	Особенности действия
Препараты периферического действия (не всасываются в кровь)	Орлистат в дозе 120 мг*	Ксеникал, Ксеналтен, Листата, Орсотен	Инактивируют липазы желудка и поджелудочной железы – ферменты, участвующие в расщеплении жиров пищи. Снижают всасывание жиров (триглицеридов) из ЖКТ в среднем на 30%. Применяются строго в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой (доля калорий в рационе, приходящаяся на жиры ≤ 30%).
Препараты центрального действия (всасываются в кровь)	Сибутрамин + микро-кристаллическая целлюлоза (МКЦ)	Голдлайн Плюс, Редуксин	Угнетают обратный захват в ЦНС серотонина и норадреналина, увеличивая и удлиняя чувство насыщения. За счет стимуляции β₃-адренорецепторов усиливают термопродукцию, способствуют липолизу жировой ткани. МКЦ в составе комбо-препаратов впитывает в себя жидкость и увеличивается в объеме, способствуя дополнительному увеличению чувства сытости.
Препараты центрального действия (всасываются в кровь)	Сибутрамин	Голдлайн, Линдакса
* В дозе 60 мг разрешен к отпуску без рецепта

Монопрепараты сибутрамина, в отличие от фиксированных комбинаций сибутрамин + МКЦ, состоят на предметно-количественном учете.

Орлистат и сибутрамин способствуют снижению «плохого» холестерина в крови. Сибутрамин кроме этого содействует повышению «полезного» холестерина (ЛПВП), а орлистат – улучшению обмена глюкозы.
Действие орлистата на уровне ЖКТ обусловливает его хорошую переносимость и возможность приема длительными курсами – до нескольких лет.
Сибутрамин может вызывать большое количество побочных эффектов. Наиболее значимые среди них – повышение артериального давления (АД) и тахикардия. Это требует от пациента активного мониторинга АД и частоты сердечных сокращений: ≥ 1 раза в 2 недели в первые 2 месяца терапии, далее – ежемесячно.

OTC-ЗОНА АССОРТИМЕНТА

Для безрецептурного применения при избыточном весе разрешены:

препараты орлистата в минимальной дозе 60 мг;
продукты для оптимизации диеты.

В качестве дополнительных рекомендаций к ним могут использоваться:

источники жирорастворимых витаминов;
специальная «косметика для похудения»;
медицинская техника – жировые анализаторы.

БЕЗРЕЦЕПТУРНЫЕ ЛС ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО И ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Препараты орлистата 60 мг, в отличие от Rx-препаратов в дозе 120 мг, показаны преимущественно для лечения избыточной массы тела с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 28 кг/м², но не ожирения.
OTC-препарат центрального действия Диетресса, согласно инструкции, показан для лечения избыточной массы тела с ИМТ ≥ 25 кг/м² и ожирения.

**Какие безрецептурные препараты применяются при ожирении**
Группа препаратов	МНН (состав)	Торговые наименования	Особенности действия
Препараты периферического действия	Орлистат в дозе 60 мг*	Листата мини, Орсотен слим	Инактивируют липазы желудка и поджелудочной железы – ферменты, участвующие в расщеплении жиров пищи. Снижают всасывание жиров (триглицеридов) из ЖКТ в среднем на 30%. Применяются строго в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой (доля калорий в рационе, приходящаяся на жиры ≤ 30%).
Препараты центрального действия	Аффинно очищенные антитела к каннабиоидному рецептору 1-го типа	Диетресса	Согласно инструкции, регулирует пищевое поведение через влияние на пищевой центр в гипоталамусе: способствует «насыщению системы позитивного эмоционального подкрепления, уменьшению эйфоригенной значимости пищи». Применяется в сочетании с гипокалорийной диетой.
* В дозе 120 мг отпускается по рецепту

Беременным и кормящим женщинам, пациентам младше 18 лет перечисленные препараты либо противопоказаны, либо применяются с осторожностью (только по рекомендации врача).
К наиболее частым побочным эффектам орлистата относятся маслянистые выделения из прямой кишки, метеоризм, внезапные позывы к дефекации. Как правило, они возникают при нарушении гипокалорийной диеты, а именно при повышении доли жиров в рационе.
Минимальный курс приема перечисленных средств составляет 3 месяца. Если после 3-месячного приема орлистата 60 мг снижение веса не превышает 5% от исходной массы тела, необходимо обратиться к врачу для пересмотра фармакотерапии.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

Эти продукты благодаря специально подобранному составу питательных веществ и незаменимых биологически активных компонентов частично заменяют прием обычной пищи в процессе похудения, облегчая соблюдение правильной диеты.

Взрослым и детям: наборы готового питания (завтрак, обед, ужин) Худеем за неделю 5 дней, батончики Рационика диет, мюсли без сахара Леовит, Текмар, сахарозаменители Милфорд, Рио Голд и др.

Не следует применять без согласования с врачом сахарозаменители при беременности и лактации. Аналогичное ограничение имеют некоторые мюсли, дополненные экстрактами целебных растений.

БАД К ПИЩЕ ДЛЯ КОНТРОЛЯ НАД МАССОЙ ТЕЛА

Обогащают диетический рацион питания веществами, способствующими улучшению обмена жиров и углеводов и/или уменьшению тяги к пище. Могут применяться в дополнение к лекарственным средствам.

**Как классифицируются БАД, применяемые при избыточном весе**
Подгруппа БАД	Биологически активные вещества	Торговые наименования
БАД, способствующие снижению всасывания жиров/ углеводов	Пищевые волокна, экстракты опунции, хитозан, фазеоламин и др.	Блокатор калорий фаза 2, МКЦ-Анкир-Б, Отруби ржаные, Рекицен РД, Хитозан-диет, Эксэлэс медикаль Блокатор жиров и др.
БАД, способствующие активизации углеводно-липидного метаболизма, утилизации жиров на энергетические нужды организма	L-карнитин, тиоктовая (липоевая) кислота, экстракты зеленого чая, зеленого кофе, гарцинии и др.	Гарциния форте, Орсослим, Тропикана слим Зеленый кофе, Турбослим Альфа-липоевая кислота/L-карнитин и др.
БАД, способствующие снижению аппетита и чувства голода	Экстракты худии гордонии, опунции матэ, инулин, триптофан и др.	Апетинол, Олиджим, Редуксин лайт Усиленная формула, Турбослим Контроль аппетита и др.

В период беременности и лактации «БАД для похудения» либо противопоказаны, либо применяются с осторожностью.
Источники веществ, способствующих связыванию жиров и углеводов в ЖКТ, целесообразно разделить временным интервалом с приемом лекарств или других БАД во избежание снижения всасывания последних.

БАД – ИСТОЧНИКИ ЖИРОРАСТВОРИМЫХ ВИТАМИНОВ

Компенсируют или предупреждают дефицит витаминов A, D, E, который может быть вызван резким сокращением в рационе жиров, приемом средств, снижающих усвоение жира организмом (орлистат и др,).

Взрослым: Адекта, Алфавит классик, Биоритм Поливитамины, Витаминерал и др.

Кроме витаминов A, D, E, к жирорастворимым витаминам относится также K, однако риск его дефицита невелик, т.к. он частично синтезируется полезной микрофлорой кишечника.
Желательно наличие в поливитаминных комплексах водорастворимых витаминов и минералов, способствующих усвоению и сохранению биологической активности жирорастворимых витаминов. Например, цинк облегчает всасывание и поддержание нормальной концентрации в крови витамина E, аскорбиновая кислота восстанавливает окисленный витамин E и защищает от преждевременного окисления витамин A.

«ЖИРОСЖИГАЮЩАЯ» КОСМЕТИКА

При втирании в места большого скопления подкожно-жировой клетчатки активизируют местные обменные процессы.

Взрослым: Лиерак Боди лифт, Турбослим (крем), Терминатор жира, Фитнес-коррекция фигуры и др.

Это вспомогательные средства, локально воздействующие на «проблемные» зоны. Они содержат в своем составе такие ингредиенты, как кофеин (липолитическое и дренажное действие), L-карнитин (активизирует процесс жиросжигания), компоненты морских водорослей (улучшают кровоснабжение) и т.п.

ЖИРОВЫЕ АНАЛИЗАТОРЫ

Помогают определить ИМТ, процентное содержание жира в организме с учетом индивидуальных параметров пациентов, отследить динамику изменения этих показателей.

Взрослым и детям: жироанализаторы брендов Омрон, Редмонд, Скарлетт, Тантита и др.

Для получения корректных результатов не следует использовать жировые анализаторы сразу после интенсивных физических нагрузок, приема ванной, употребления алкоголя или большого количества жидкости.

old.pharmvestnik.ru

Аптечный практикум

Эта инфекция занимает особое место среди заболеваний, поражающих горло, – как в плане тяжести течения, так и в плане принципов терапии. И хотя успех медикаментозного лечения в первую очередь зависит от назначений врача, советы первостольника также могут сослужить добрую службу пациенту.

Ангина представляет собой острую форму тонзиллита. В отличие от других инфекционно-воспалительных заболеваний горла, при ангине преимущественно поражается лимфаденоидная ткань небных миндалин (гланд).

Основной возбудитель ангины – β-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes), что, впрочем, не исключает участия в развитии болезни и других условно-патогенных бактерий (золотистый стафилококк и др.). Вирусные и грибковые ангины регистрируются гораздо реже.

К факторам, повышающим вероятность заболевания, относятся общее и местное переохлаждение, дисбаланс нормальной микрофлоры полости рта и другие факторы, снижающие общий и местный иммунитет. Пациентам, которые переносят в год от 2 до 6 острых ангин, ставят диагноз «хронический тонзиллит».

Типичные признаки

Ведущий симптом ангины – острая боль в горле, как правило, более выраженная по сравнению с фарингитом, ларингитом, ОРВИ. Эпицентром инфекционного процесса при различных формах заболевания (лакунарной, катаральной, фолликулярной) становятся лакуны (углубления) миндалин, где происходит «горячее» противостояние активизировавшихся условно-патогенных бактерий и иммунной системы. В результате лакуны забиваются гноем, состоящим из погибших микробов, лейкоцитов. Это снижает их иммунную «обороноспособность» и создает благоприятную почву для развития и распространения инфекции. Скопившиеся микробы выделяют в кровь вредоносные продукты жизнедеятельности, что вызывает интоксикацию и второй (после острой боли в горле) характерный симптом ангины –резкое повышение температуры тела (подчас до 40 °C).

Среди визуальных признаков ангины выделяют покраснение и увеличение миндалин с желтым налетом, покраснение задней стенки глотки, серый налет на языке, увеличение язычка, набухание лимфоузлов под челюстью.

Комплекс перечисленных симптомов позволяет дифференцировать ангину от других заболеваний, сопровождающихся болью в горле.

Скапливающиеся в лакунах миндалин условнопатогенные бактерии «берут на прицел» синусы, придатки матки, простату, суставы, сердце. Отсутствие адекватного лечения чревато соответствующими осложнениями.

Назначения врача — вектор инициативных продаж

Ангина требует немедленного обращения заболевшего к терапевту/лору. Только врач способен точно установить возбудителя болезни, назначить адекватную этиотропную терапию, препятствующую развитию грозных осложнений.

Если у пациента нет хронического тонзиллита, одна из задач лечения – помешать его развитию. Если же ангина диагностирована именно у хронического больного, врач рекомендует лекарства, снижающие частоту обострений.

Соответственно, главные врачебные назначения пациентам с ангиной включают следующие группы Rx-препаратов.

1. Антибиотики системного действия

Предназначение: подавление β-гемолитического стрептококка A и других возбудителей острого тонзиллита.

МНН (синонимические группы):

a) пенициллины – амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Экобол и др.), амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин, Панклав и др.) и др.;

b) цефалоспорины – цефиксим (Супракс и др.), цефуроксим аксетил (Зиннат

и др.) и др.;

c) макролиды – азитромицин (Сумамед, Зитролид и др.), кларитромицин (Клацид, Фромилид и др.), мидекамицин (Макропен), рокситромицин (Рулид и др.), эритромицин и др.

d) линкозамиды – клиндамицин, линкомицин.

Раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть течения острого тонзиллита.

Напомните посетителю, что даже после субъективного улучшения самочувствия в первые дни лечения ангины необходимо полностью завершить назначенный курс антибиотикотерапии. «Недобитая» инфекция таит большую угрозу осложнений.

2. Микробные иммуномодуляторы системного действия

Предназначение: стимуляция специфического и неспецифического антибактериального иммунитета – снижение частоты острых эпизодов ангины.

МНН (синонимические группы): лизаты условно-патогенных бактерий (Бронхо-Ваксом, Бронхо-мунал), фрагменты клеточных стенок бактерий (Ликопид, Рибомунил).

Эта группа препаратов, действующая по принципу ≪оральных прививок≫ (введение лизата или структурного фрагмента мембран – выработка специфических антител к микробам), имеет особую ценность при профилактике хронических, часто рецидивирующих тонзиллитов, в том числе у маленьких детей.

3. Противогрибковые средства

Предназначение

: профилактика кандидоза кишечника, полости рта, влагалища на фоне антибиотикотерапии.

МНН (синонимические группы): натамицин, (Пимафуцин), нистатин, леворин и др.

Особая рекомендация

Специализированное лечебное питание.

Предназначение: восполнение возросших потребностей в белке, энергии, витаминах и минералах на фоне сниженного аппетита, интоксикации и боли при глотании.

Что можно предложить? Эншур Плюс.

Симптомы ангины значительно снижают аппетит и поступление питательных веществ, необходимых для успешной борьбы с инфекцией и полноценного выздоровления. При этом во время заболевания организму требуются повышенные количества белка, который необходим для образования иммунных молекул (иммуноглобулинов) и иммунных клеток (лейкоцитов), борющихся с инфекцией.

Кроме того, из-за значительно повышенной температуры существенно возрастает обмен веществ. Достаточно сказать, что при увеличении температуры тела на каждый градус основная потребность в энергии возрастает минимум на 13%, а в случае выраженной интоксикации расход энергии может увеличиться на дополнительные 10%. Еще больше может увеличиваться потребность в витаминах иминералах-антиоксидантах (особенно витаминах C и Е). Для подавления избыточного воспаления организм нуждается в дополнительном притоке омега-3 жирных кислот (например, эссенциальной α-линоленовой кислоты, источником которой служит каноловое масло).

Кроме того, лечение ангины практически не обходится без антибиотиков, которые значимо подавляют естественную микрофлору толстого кишечника, т.е. вызывают дисбактериоз.

Комплексно решить все указанные проблемы и тем самым ускорить процесс восстановления помогаетспециализированное лечебное (энтеральное) питание.

Рекомендации первостольника: наращиваем средний чек

Разумеется, кроме перечисленных рецептурных лекарств врач рекомендует больному ангиной и различные безрецептурные препараты – антисептики для горла, жаропонижающие и т.д. Однако во многих случаях первостольник в процессе консультирования может предложить посетителю более совершенную альтернативу назначенному OTC-препарату. Также он вправе самостоятельно порекомендовать средства, помогающие удовлетворить повышенные потребности организма в энергии и питательных веществ на фоне инфекционно-воспалительного процесса, поддержать кишечную микрофлору.

Возможна и такая ситуация, когда посетитель с начальными признаками ангины первым делом приходит в аптеку. В этом случае все нижеуказанные рекомендации также имеют право на жизнь, но при одном условии: заболевшему нужно напомнить, что без системных антибиотиков все прочие средства – лишь полумера. А антибиотики назначает только врач.

Возможная рекомендация (1)

Местные противомикробные/обезболивающие средства.

Предназначение: локальное подавление инфекционно-воспалительного процесса, уменьшение боли, очищение горла от болезнетворных микробов и их токсинов.

Что можно предложить?

a) пастилки или таблетки для рассасывания Анти-Ангин Формула, Гексорал табс, Лизобакт, Стрепсилс, Стопангин 2 A и т.п.;

b) растворы для полоскания Стопангин, Йокс,Тантум Верде и т.п.;

c) спреи Анти-Ангин Формула, Биопарокс, Новосепт Форте, Гексорал, ТераФлю ЛАР

и др.

При правильной технике полоскания помимо подавления инфекции и воспаления в месте контакта растворов со слизистыми оболочками происходит смывание и удаление инфицированной слизи с задней стенки глотки, поверхности миндалин и (частично) из лакун. Интенсивные полоскания могут способствовать отхождению из лакун пробок и гноя.

Пастилки или таблетки для рассасывания, чьи активные компоненты контактируют с пораженными участками горла и миндалин в момент проглатывания слюны, являются, пожалуй, самой удобной лекарственной формой при лечении боли в горле. Среди них наиболее предпочтительны препараты комплексного действия, воздействующие на разные стороны инфекционно-воспалительного процесса.

Спреи хорошо подходят для прицельной обработки воспаленных участков миндалин. Их можно использовать в комплексе с растворами для полосканий.

Как правило, спреи применяются для лечения пациентов более старшего возраста, чем лекарственные формы для рассасывания.

Возможная рекомендация (2)

Спреи с морской водой для горла.

Предназначение: очищение горла от болезнетворных микробов и токсинов, уменьшение отека и воспаления, повышение резистентности слизистой оболочки горла к микробам.

Что можно предложить? Аква Марис для горла, АкваЛОР для горла.

Врачи традиционно рекомендуют при ангине ежедневные полоскания раствором с солью. Однако самостоятельно (на глаз) приготовленный раствор натрия хлорида обладает далеко не оптимальным эффектом. Преимущества готовых спреев с морской водой в этом плане очевидны: точно подобранная гипертоническая концентрация хлорида натрия, наличие в составе минералов с противовоспалительными свойствами.

Возможная рекомендация (3)

Микробные иммуномодуляторы местного действия.

Предназначение: повышение местного иммунитета к возбудителям ангины.

Что можно предложить? Имудон, ИРС 19.

Вакциноподобные средства, содержащие лизаты гемолитического стрептококка и других ≪виновников≫ ангины, при местном применении стимулируют выработку к ним специфических иммуноглобулинов, а также повышают механизмы неспецифического иммунитета. Целесообразно применение этих препаратов при хроническом тонзиллите для профилактики частых рецидивов ангины.

Возможная рекомендация (4)

Жаропонижающие и анальгетические средства.

Предназначение: уменьшение жара, лихорадки,головной и мышечной боли.

Что можно предложить? НПВП – Аспирин, Нурофен, Налгезин, Вольтарен-Акти; анальгетики-антипиретики – Панадол, Эффералган и др.

Пациентам без сопутствующих заболеваний рекомендовано сбивать температуру только выше 38,5 °C.

old.pharmvestnik.ru

Аптечный практикум

Общеизвестно, что по масштабам своей распространенности кардиозаболевания занимают ведущее место во всем мире. Среди них, в свою очередь, доминируют различные формы ишемической болезни сердца (ИБС).

Стабильная стенокардия – самая частая разновидность ИБС, проявляющаяся приступами боли за грудиной давящего или сжимающего характера. Суть данного сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) заключается в отрицательном балансе между потребностью в кислороде и его реальным поступлением. ИБС напрямую связана с развитием атеросклероза и сужением (вплоть до закупорки) артерий, питающих сердечную мышцу.

По современным представлениям, существует несколько десятков факторов риска ИБС. Среди «внутрисосудистых» факторов в первую очередь необходимо выделить:

увеличение уровня «плохого» холестерина в крови – основа для разрастания атеросклеротических бляшек;
нарушение процессов свертывания крови, активация «слипания» (агрегации) тромбоцитов – процессы, приводящие к формированию пристеночных тромбов, дополнительно сужающих просвет артерий;
повышение артериального давления (АД).

Из «внешних» предпосылок немалую роль в развитии ИБС играют:

сахарный диабет;
избыточные стрессы и переутомление;
вредные привычки (курение, алкоголь).

ИБС проявляется при сужении коронарных (питающих миокард) сосудов на 50–60%. Если этот показатель приближается к 70–80%, то возникают выраженные приступы стенокардии.

Помимо существенного ухудшения качества жизни (одышливость, повышенная чувствительность к физическим нагрузкам, стрессам и др.), стабильная стенокардия таит угрозу развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений: инфаркта миокарда (это одна из «крайних» форм ИБС), инсульта и других вплоть до внезапного летального исхода.

Комплексное лечение стабильной стенокардии непременно включает немедикаментозные методы – диету, рациональное ограничение физической активности (для разгрузки миокарда), отказ от вредных привычек. Разумеется, терапия ИБС не обходится и без назначения врачом разнообразных лекарственных препаратов.

Вид и количество лекарств может варьироваться в широком диапазоне, но все они подчинены двум главным целям лечения:

улучшение прогноза пациента – профилактика инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти;
минимизация или устранение клинических проявлений заболевания.

1. Статины.

Предназначение: снижение повышенного содержания «плохого» холестерина и повышение уровня «хорошего» холестерина в крови, стабилизация размера бляшек и замедление динамики развития атеросклероза.

МНН (синонимические группы): аторвастатин (Липримар, Аторис, Тулип и др.), розувастатин (Крестор, Розулип, Роксера и др.), симвастатин (Зокор, Вазилип, Симгал и др.) и др.

Поскольку развитие всех форм ИБС тесно связано с нарушением липидного состава крови, прием статинов при стабильной стенокардии считается строго обязательным. На это нужно обратить внимание покупателя в том случае, если у него возникают сомнения в необходимости покупки препарата из-за высокой цены (а многие статины сравнительно дороги).

Принцип действия статинов можно описать следующей цепочкой:

уменьшают концентрацию в крови липопротеидов низкой плотности и триглицеридов (виды «вредного холестерина»), увеличивают содержание липопротеидов высокой плотности («полезный холестерин») – препятствуют разрастанию холестериновых отложений на внутренних стенках артерий – снижают риск сужения или полного закрытия просвета сосудов – предупреждают связанные с этим инфаркты и инсульты (как первые, так и повторные эпизоды).

2. Антиагреганты.

Предназначение: разжижение крови (уменьшение агрегации тромбоцитов), снижение риска тромбообразования.

МНН (синонимические группы): клопидогрел (Плагрил и др.), ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах (Аспирин Кардио, Кардиомагнил, Тромбо АСС и др.), дипиридамол (Агренокс, Курантил и др.) и др.

Как уже отмечалось, огромную роль в тромбообразовании при ИБС играет активация тромбоцитов. В процессе накопления липидов в стенке артерий в бляшке образуются изъязвления, в которых происходит отложение тромбоцитарных сгустков. При этом пристеночный тромб «обрастает» вновь образующимся эндотелием и выступает в просвет сосуда. Ток крови к сердцу из-за этого всерьез нарушается и, как следствие, происходит усугубление ишемии.

В связи с этим антиагреганты, подавляющие «слипание» тромбоцитов в тромбы, являются незаменимой группой лекарств для предотвращения инфарктов миокарда и инсультов (как первичных, так и повторных). Очень широко антиагреганты применяются у больных, перенесших различные оперативные вмешательства на сердце и сосудах. Как и статины, антиагреганты применяются при ИБС длительно или постоянно.

3. Антигипертензивные препараты.

Предназначение: нормализация повышенного АД и частоты сердечных сокращений, улучшение кровоснабжения сердца, уменьшение выполняемой миокардом работы на фоне физических нагрузок.

МНН (синонимические группы): бета1-адреноблокаторы – биспоролол (Конкор, Нипертен и др.), небиволол (Небилет) и др.; антагонисты кальция – амлодипин (Норваск, Кардилопин и др.), пролонгированные формы нифедипина (Адалат-Осмо, Нифекард ХЛ и др.) и др.; ингибиторы АПФ – периндоприл (Престариум А и др.), эналаприл (Ренитек, Энап и др.), лизиноприл (Диротон, Ирумед и др.) и др.; ингибиторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) – валсартан (Диован, Вальсакор и др.), телмисартан (Микардис) и др.

4. Нитраты или нитратоподобные препараты.

Предназначение: расширение коронарных сосудов – купирование и профилактика загрудинной боли.

МНН (синонимические группы): изосорбида динитрат (Изокет-спрей, Кардикет, Нитросорбид и др.), изосорбида мононитрат (Моносан, Пектрол и др.), пролонгированные формы нитроглицерина (Тринитролонг и др.), молсидомин (Корватон, Сиднофарм).

5. Метаболические препараты.

Предназначение: оптимизация обмена веществ в миокарде в условиях кислородного голодания, антиоксидантная защита.

МНН (синонимические группы): триметазидин (Предуктал МВ и др.), мельдоний (Милдронат и др.) и др.

В отличие от средств, улучшающих «питание» сердца за счет повышения притока крови, метаболические средства нивелируют явления ишемии и гипоксии за счет улучшения внутриклеточных процессов энергообразования.

Стабильная стенокардия не из тех заболеваний, на которые посетители аптек напрямую жалуются первостольнику. Как правило, они приходят в аптеку с уже готовым перечнем типовых врачебных назначений. Основная «миссия» фармспециалиста в данном случае – посоветовать клиенту круг вспомогательных средств, способных повысить эффективность комплексной терапии. Кроме этого, аптекарь может посоветовать пациенту пополнить запас безрецептурных препаратов, которые относятся к базовой терапии и применяются при ИБС систематически.

Возможная рекомендация (1).

Антиагреганты.

Предназначение: разжижение крови, снижение риска тромбообразования.

Что можно предложить? OTC-препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозировках 50–150 мг – Аспирин Кардио, Кардиомагнил, Тромбо АСС и т.п.

Порекомендовать препарат из этой группы первостольник может в том случае, если в ходе беседы с клиентом выяснится, что тот регулярно применяет АСК для разжижения крови. С учетом необходимости длительного или постоянного приема антиагрегантов при ИБС (стабильной стенокардии) пополнение домашнего резерва «кардиоаспирина» актуально для любого пациента.

Также фармспециалист при необходимости может произвести замену одного препарата АСК на другой в той же дозировке с учетом пожеланий клиента и преимуществ отдельных торговых наименований. Например, оригинальный Аспирин Кардио имеет наибольший объем проведенных клинических исследований, снабжен специальным календарем приема лекарства. Генерики (Тромбо АСС, Тромбопол и др.) более экономичны, некоторые из них (Кардиомагнил) дополнены антацидным компонентом (магния оксид), уменьшающим повреждающее действие АСК на слизистую оболочку желудка.

Возможная рекомендация (2).

Нитраты.

Предназначение: расширение коронарных сосудов – купирование и профилактика загрудинной боли.

Что можно предложить? OTC-препараты нитроглицерина – «обычный» Нитроглицерин в таблетках или капсулах, аэрозольные формы (Нитроминт, Нитроспрей).

Как и в случае с «сердечным аспирином», нитроглицериновые препараты целесообразно посоветовать посетителю аптеки впрок – если по совету врача он использует именно их для профилактики и снятия приступов ИБС.

Нитроглицерин применяют под язык для профилактики приступов стабильной стенокардии I и II функциональных классов (предсказуемое появление пароксизмов), например, перед ожидаемыми физическими или эмоциональными нагрузками. Также они являются первым средством для купирования загрудинной боли при стенокардии I класса.

Возможная рекомендация (3).

Средства, улучшающие обмен веществ в миокарде.

Предназначение: подавление явлений ишемии и гипоксии за счет улучшения энергопроцессов, снижения избыточных нагрузок на сердечную мышцу.

Что можно предложить? Панангин, Магнерот и т.п.

Магнерот и Панангин компенсируют дефицит магния – макроэлемента, жизненно необходимого для регуляции нормальной работы миокарда, расслабления и поддержания эластичности сосудистых стенок. Целесообразность их приема при стенокардии продиктована помимо прочего тем, что на фоне основных спутников и факторов риска ИБС (артериальной гипертензии, стрессов, сахарного диабета) потери магния ощутимо возрастают.

Магнерот, помимо собственно магния, дополнен оротовой кислотой, которая дополнительно улучшает энергообмен в миокарде и облегчает фиксацию магния на АТФ (основной биоаккумулятор энергии), необходимую для дальнейшего высвобождения энергии. Магнерот разрешен для применения в период беременности.

Панагин содержит калий – еще один естественный диспетчер функций сердечно-сосудистой системы, нормализующий проведение сердечного импульса, сокращение миокарда и т.д.

Прежде чем рекомендовать клиенту Панангин, необходимо изучить основные назначения врача. Этот препарат с осторожностью принимается вместе с ингибиторами АПФ и бета-блокаторами из-за риска развития гиперкалиемии.

Возможная рекомендация (4).

БАД к пище – источники L-карнитина, коэнзима Q₁₀, витаминов C, E, селена, дигидрокверцетина.

Предназначение: поддержание энергообмена в миокарде, антиоксидантная защита его клеток, улучшение микроциркуляции крови.

Что можно предложить? Коэнзим Q₁₀ с дигидрокверцетином, Капилар-Кардио с коэнзимом Q₁₀, Карнитон, Направит витамины для сердца и т.п.

L-карнитин облегчает доставку в митохондрии миокардиальных клеток жирных кислот – основного субстрата для извлечения энергии.

Коэнзим Q₁₀ необходим для образования АТФ, кроме того, он служит сильным антиоксидантом.

Защиту клеток сердца и сосудов от свободных радикалов, которые в больших количествах образуются при ишемии, обеспечивают и другие естественные антиокислители – витамины C и E, селен и т.д.

Активный расход организмом этих средств при ИБС требует их адекватной компенсации.

БАД, содержащие биофлавоноид дигидрокверцетин, достаточно широко используются в комплексе с другими нутрицевтиками для поддержания нормальной проницаемости сосудистых стенок, уменьшения вязкости крови.

Возможная рекомендация (5).

БАД к пище – источники ПНЖК омега-3, красного клевера, транс-ресвератрола.

Предназначение: снижение риска повышения уровня липидов (холестерина) в крови и разрастания холестериновых бляшек.

Что можно предложить? Омегатрин, Омега Форте, Атероклефит, Трансверол и т.п.

Регулярное употребление ПНЖК омега-3 способствует снижению уровня «плохого» холестерина в крови (в основном триглицеридов). Также они подавляют переход углеводов пищи в насыщенные жирные кислоты, необходимые для синтеза холестерина.

Растительные компоненты ангиопротекторного действия (красный клевер, транс-ресвератрол и др.) снижают риск развития атеросклероза преимущественно за счет улучшения свойств сосудистого эндотелия.

Возможная рекомендация (6).

Тонометр.

Предназначение: систематический мониторинг артериального давления.

Что можно предложить? Модели марок A&D, Microlife, Omron и др.

Выбор прибора зависит от предпочтений клиента насчет способа измерения давления (локтевой, запястный), объекта измерения (только давление или давление + пульс) и множества иных параметров.

Подробнее об этой группе товаров читайте в статье «Артериальная гипертензия».

old.pharmvestnik.ru

Аптечный практикум

КОРОТКО О ЗАБОЛЕВАНИИ<img decoding="async" src="/wp-content/uploads/aptechnyj-praktikum_0.jpg" />

RX-ЗОНА АССОРТИМЕНТА

OTC-ЗОНА АССОРТИМЕНТА<img decoding="async" src="/wp-content/uploads/aptechnyj-praktikum_8.jpg" />

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

РЕГУЛЯТОРЫ КИШЕЧНОЙ МОТОРИКИ

ВЕТРОГОННЫЕ СРЕДСТВА

БАД – ИСТОЧНИКИ ПИЩЕВЫХ ВОЛОКОН

БАД – ИСТОЧНИКИ ПРОБИОТИКОВ/ ПРЕБИОТИКОВ

ДРУГИЕ БАД ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ

Аптечный практикум

КОРОТКО О ЗАБОЛЕВАНИИ<img decoding="async" src="/wp-content/uploads/aptechnyj-praktikum_0.jpg" />

RX-ЗОНА АССОРТИМЕНТА

ИНГИБИТОРЫ АПФ

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II (САРТАНЫ)

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

ДИУРЕТИКИ

АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

ПРЯМЫЕ ИНГИБИТОРЫ РЕНИНА

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

КОМБО-ПРЕПАРАТЫ

OTC-ЗОНА АССОРТИМЕНТА<img decoding="async" src="/wp-content/uploads/aptechnyj-praktikum_8.jpg" />

ТОНОМЕТРЫ

АНТИАГРЕГАНТЫ

ФИТОПРЕПАРАТЫ

Аптечный практикум

Аптечный практикум

АНТИБИОТИКИ И СУЛЬФАНИЛАМИДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ

ЭУБИОТИКИ С АНТИДИАРЕЙНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ

РЕГИДРАТАНТЫ

АНТИБИОТИКИ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ

СРЕДСТВА С ЭНТЕРОСОРБИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ

РЕГИДРАТАНТЫ

ПРОТИВОДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА С АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ

ПРОТИВОДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА «ЗАКРЕПЛЯЮЩЕГО» ДЕЙСТВИЯ

ПРОБИОТИКИ И ПРЕБИОТИКИ

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Аптечный практикум

КОРОТКО О ЗАБОЛЕВАНИИ<img decoding="async" src="/wp-content/uploads/aptechnyj-praktikum_0.jpg" />

RX-ЗОНА АССОРТИМЕНТА

OTC-ЗОНА АССОРТИМЕНТА<img decoding="async" src="/wp-content/uploads/aptechnyj-praktikum_8.jpg" />

БЕЗРЕЦЕПТУРНЫЕ ЛС ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО И ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

БАД К ПИЩЕ ДЛЯ КОНТРОЛЯ НАД МАССОЙ ТЕЛА

БАД – ИСТОЧНИКИ ЖИРОРАСТВОРИМЫХ ВИТАМИНОВ

«ЖИРОСЖИГАЮЩАЯ» КОСМЕТИКА

ЖИРОВЫЕ АНАЛИЗАТОРЫ

Аптечный практикум

Типичные признаки

Назначения врача — вектор инициативных продаж

Рекомендации первостольника: наращиваем средний чек

Аптечный практикум

Отставить комментарий Отменить ответ

КОРОТКО О ЗАБОЛЕВАНИИ

OTC-ЗОНА АССОРТИМЕНТА

КОРОТКО О ЗАБОЛЕВАНИИ

OTC-ЗОНА АССОРТИМЕНТА

КОРОТКО О ЗАБОЛЕВАНИИ

OTC-ЗОНА АССОРТИМЕНТА