Какой должен быть медицинский полис: Полис обязательного медицинского страхования

Содержание

Медицинский полис | Администрация Прокопьевского муниципального округа

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Помните!
Уезжая за пределы области, в которой Вы зарегистрированы, не забудьте полис ОМС.  

Полис ОМС действует на всей территории России.

 

Для получения полиса обязательного медицинского страхования гражданам необходимо лично или через своего представителя обратиться в одну из семи страховых медицинских организаций, работающих на территории Кемеровской области. В страховой медицинской организации необходимо заполнить в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации. 
В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу или его представителю временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования (действует в течение 30 рабочих или 42 календарных дней). Дубликат временного свидетельства не выдается. После истечения указанного срока временное свидетельство необходимо сдать в страховую медицинскую организацию, после чего Вам будет выдан полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Если Вы изменили фамилию, имя, отчество, место жительства или полис ОМС был утерян, то Вам необходимо уведомить страховую медицинскую организацию, в которой вы застрахованы об изменениях и заполнить заявление о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса, в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Полис ОМС для детей.

Выбор или замена страховой медицинской организации для ребенка до достижения им совершеннолетия — осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в страховую медицинскую организацию, в которой им необходимо заполнить заявление о выборе страховой медицинской организации.


С 1 января 2013 года служба скорой медицинской помощи финансируется из средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС). При вызове скорой помощи необходимо предъявить полис обязательного медицинского страхования, но, тем не менее, для граждан экстренная и неотложная медицинская помощь по-прежнему будет доступной и бесплатной не зависимо от того, есть полис обязательного медицинского страхования или нет. Полис ОМС является обязательным документом, который необходимо получить в одной из страховых медицинских организаций, работающей на Вашей территории проживания.

Полис ОМС должен быть у каждого гражданина!

По вопросам обязательного медицинского страхования Вы всегда можете обратиться в Прокопьевский филиал территориального фонда обязательного медицинского страхования по телефонам: 68-37-64, 68-35-35.

Семь мифов о полисе ОМС

Сознание многих пациентов продолжают будоражить недостоверные сведения о полисе, многие из которых становятся настоящим мифами

Несмотря на постоянное информирование населения о действии полисов обязательного медицинского страхования, сознание многих пациентов продолжают будоражить недостоверные сведения о полисе, многие из которых становятся настоящим мифами. 

Миф№1 

Полисы ОМС старого образца скоро перестанут действовать

Правда 
Полисы «старого» образца (желтого цвета) являются действующими наравне с полисами единого образца (синего цвета) и срок их действия не ограничен. При обращении в медицинское учреждение гражданин должен удостовериться, что его полис действующий, а старого он образца или нового, не имеет никакого значения. 

Миф№2 
В Челябинской области идет замена полисов ОМС, полис опять необходимо менять

Правда
В Челябинской области никаких мероприятий по массовой замене полисов ОМС у населения не проводится. Внимание на данную информацию необходимо обратить только тем лицам, у кого на руках полисы, выданные страховыми медицинскими организациями ЗАО СМК «АСК-Мед», филиал «ЮЖУРАЛ-АСКО» и ЗАО СМК «АСКОМЕД». Данные  компании прекратили свою работу в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области в 2015 году. Те застрахованные, которые не осуществили выбор другой страховой компании, согласно действующему законодательству, были распределены между страховыми организациями, действующими в сфере ОМС Челябинской области. Этим гражданам с помощью сервиса «Поиск вашего полиса» на сайте ТФОМС Челябинской области необходимо проверить, к какой страховой медицинской организации они были отнесены, и обратиться в страховую компанию для актуализации своего полиса.

Миф№3 
Бумажный полис необходимо заменить на пластиковую карту

Правда
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области информирует население о том, что полисы обязательного медицинского страхования на бумажных носителях являются действующими и не требуют замены на электронный вариант.
На сегодняшний день в сфере обязательного медицинского страхования в обращении находится три вида полисов: полисы старого образца (выполненные на желтых бланках), полисы единого образца (выполненные на голубых бланках) и полисы в форме пластиковой карты. Все они являются одинаково действующими на территории РФ и срок их действия не ограничен! Поэтому любая информация о замене полисов на пластиковые карты не соответствует действительности!

Миф№4 
Нет разницы, в какой страховой медицинской организации быть застрахованным по ОМС

Правда
Согласно действующему законодательству, на страховые компании возложены функции не только по обеспечению населения полисами ОМС и оплате медицинских услуг, оказанных своим застрахованным, их приоритетным направлением работы является обеспечение и защита прав застрахованных по ОМС граждан. Каждому жителю Челябинской области необходимо знать, в какой страховой медицинской организации он застрахован, и иметь под рукой её контакты. В случае возникновения проблем при получении бесплатной медицинской помощи, например, отказа в оказании помощи или некачественной услуге, следует незамедлительно обратиться на горячую телефонную линию своей страховой компании. Специалисты окажут консультативную помощь, при необходимости проведут экспертизу качества медицинской помощи и помогут пациентам, как в досудебной защите своих прав, так и в случае обращения в судебные органы.

В случае если вас не устраивает работа страховой медицинской организации, вы можете её заменить. Напомним, что, согласно действующему законодательству, застрахованные лица имеют право на замену страховой компании один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения работы страховой медицинской организации, путем подачи заявления во вновь выбранную компанию.
Также необходимо отметить, что в целях объективной оценки результатов деятельности страховых медицинских организаций, работающих в сфере ОМС, Федеральный фонд ОМС ежеквартально составляет рейтинг страховых компаний. В основу рейтинга положены основные показатели деятельности компаний, в том числе количество застрахованных лиц, обеспеченность пунктами выдачи полисов и специалистами – экспертами медицинской помощи, досудебная и судебная работа, информирование населения и т.д. С рейтингом можно ознакомиться на сайте ФФОМС http://www.ffoms.ru/

Миф№5 
Полис ОМС может заменить работодатель

Правда
С 1 января 2011 вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», согласно которому гражданин независимо от своего статуса один раз в год имеет право выбрать страховую медицинскую организацию.
С этого времени работодатели освобождены от обязанности оформлять полисы обязательно медицинского страхования для своих сотрудников. Более того, эта процедура стала прямым нарушением Федерального закона.


Таким образом, работодатель, при приеме на работу и увольнении, не имеет права и не должен изымать полисы сотрудников и менять их самостоятельно. Стоит особо отметить, что при увольнении сотрудника включение в обходной лист отметки о сдаче полиса неправомерно!
Каждый гражданин лично или через своего законного представителя обращается в пункт выдачи полисов любой страховой компании, действующей в системе ОМС Челябинской области, и подает документы на выбор или замену страховой компании. При этом, согласно закону, не имеет значения, сменил ли он место работы или приобрел статус безработного.

Миф№6
 Полис действует только в том регионе, где застрахован гражданин

Правда
Полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации. При наступлении страхового случая, гражданин вправе обратиться с полисом за получением бесплатной медицинской помощи в учреждение здравоохранения, работающее в сфере обязательного медицинского страхования. В случае отказа в оказании бесплатной медицинской помощи на основании того, что полис ОМС выдан в другом регионе, необходимо незамедлительно обратиться в свою страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд ОМС. Экстренная медицинская помощь оказывается вне зависимости от предъявления полиса ОМС.

Миф№7
Замена полиса ОМC  –  условие для получения полиса ОСАГО

Правда
Обязательное медицинское страхование – самостоятельный вид страхования, который является одним из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Никакого отношения к другим видам страхования – автострахования, добровольного страхования жизни, здоровья, имущества и т.д. оно не имеет. Кроме того в сфере ОМС страховые медицинские организации в принципе не вправе осуществлять иную деятельность кроме обязательного и добровольного медицинского страхования.

Тем не менее, если при оформлении, к примеру, полиса ОСАГО, вас обязывают произвести замену полиса ОМС, вам необходимо незамедлительно обратиться в ТФОМС Челябинской области. Данные действия являются прямым нарушением федерального законодательства.

Источник: ТФОМС Челябинской области

Полис обязательного медицинского страхования

Вниманию застрахованных граждан!

Прокопьевский филиал Территориального фонда обязательного медицинского страхования информирует, что Приказом МЗРФ от 28.06.2016 № 423н внесены изменения в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н. Для получения полиса обязательного медицинского страхования СНИЛС (пластиковая карта пенсионного фонда) для детей, являющихся гражданами Российской Федерации, в возрасте до 14 лет, иностранных граждан и лиц без гражданства СНИЛС предъявляется при наличии.

Более подробную информацию можно получить в страховых медицинских организациях, работающих в системе ОМС Кемеровской области и в Прокопьевском филиале Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРОКОПЬЕВСКИЙ ФИЛИАЛ

Адрес: 653039, г.Прокопьевск, ул.Жолтовского, д.7

Телефоны: (8 3846) 68-35-35, (8 3846) 68-37-64

Директор: Надежда Степановна Безгина,

Контакт-центр (круглосуточно, бесплатно) 8 800 200 60 68 

РЕЖИМ РАБОТЫ: Понедельник – четверг с 08-00 до 17-00 ч. Обед с 12-00 до 12-45 ч.

Пятница с 08-00 до 15-00ч. Без обеда

 

Сохрани свое здоровье — пройди диспансеризацию!
    
Пройти диспансеризацию могут как работающие, так и неработающие граждане, а также обучающиеся по очной форме.
Диспансеризация проводится один раз в три года, начиная с 21 года.
Для прохождения диспансеризации необходимо обратиться в поликлинику, к которой вы прикреплены. При себе  необходимо иметь паспорт и полис обязательного медицинского страхования. Более подробную информацию можно получить в поликлинике по месту прикрепления и в Прокопьевском филиале Территориального фонда обязательного медицинского страхования по телефону 8 (3846) 68-35-21.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи
на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Помните!
Уезжая за пределы области, в которой Вы зарегистрированы, не забудьте полис ОМС.
Полис ОМС действует на всей территории России.
     Для получения полиса обязательного медицинского страхования гражданам необходимо лично или через своего представителя обратиться в одну
из страховых медицинских организаций, работающих на территории Кемеровской области. В страховой медицинской организации необходимо заполнить в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации. В необходимых случаях доверенность на регистрацию застрахованного лица.
В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу или его представителю временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования (действует в течение 30 рабочих или 42 календарных дней). Дубликат временного свидетельства не выдается. После истечения указанного срока временное свидетельство необходимо сдать в страховую медицинскую организацию, после чего Вам будет выдан полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Если Вы изменили фамилию, имя, отчество, место жительства или полис ОМС был утерян, то Вам необходимо уведомить страховую медицинскую организацию, в которой вы застрахованы об изменениях и заполнить заявление о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса, в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Полис ОМС для детей.
Выбор или замена страховой медицинской организации для ребенка до достижения им совершеннолетия — осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в страховую медицинскую организацию, в которой им необходимо заполнить заявление о выборе страховой медицинской организации.
 
С 1 января 2013 года  служба скорой медицинской помощи   финансируется из средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС). При вызове скорой помощи необходимо предъявить полис обязательного медицинского страхования, но, тем не менее, для граждан экстренная и неотложная медицинская помощь по-прежнему будет доступной и бесплатной не зависимо от того, есть полис обязательного медицинского страхования или нет. Полис ОМС является обязательным документом, который необходимо получить в одной из страховых медицинских организаций, работающей на Вашей территории проживания.
 
Полис ОМС должен быть у каждого гражданина!
Со списком страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, можно ознакомиться на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования по адресу www.kemoms.ru 
в разделе «Система ОМС Кемеровской области»
 
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области организовал КРУГЛОСУТОЧНУЮ телефонную «горячую линию». Позвонив по телефону в г.Кемерово:
 8 (3842) 49-60-68,

вы можете задать вопросы о правах граждан в системе обязательного медицинского страхования: где и на основании каких документов можно получить полис ОМС, какие виды медицинской и лекарственной помощи положены жителям области бесплатно, и др. Звоните, обращайтесь и специалисты фонда ОМС дадут вам квалифицированную консультацию!
 
Права и обязанности застрахованных по ОМС
В соответствии со ст. 16 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях при наступлении страхового случая:
а) в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации;
б) в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности страховой медицинской организации, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
 

Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Застрахованным

   В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» каждый обладатель полиса ОМС имеет следующие права:

    право на бесплатное получение медицинской помощи

   Это право предоставляется в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, при наступлении страхового случая (болезнь, травма и т.п.), независимо от территории страхования.

    право на выбор страховой медицинской организации

   Вы можете самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию из числа имеющих лицензию на осуществление деятельности в сфере ОМС и работающих на территории Тверской области. С реестром страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность на территории нашего региона, можно ознакомиться в разделе «Застрахованным лицам» «Информационные документы».

    право на замену страховой медицинской организации

   Если Вы недовольны работой своей страховой медицинской организации, Вы имеете право её заменить. Сделать это можно один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября. Исключением является изменение Вашего места жительства или прекращение страховой медицинской организацией деятельности на территории Тверской области.

    право на выбор/замену медицинской организации

   Вы можете не чаще одного раза в год выбрать поликлинику из перечня медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Тверской области, путем подачи личного заявления на имя руководителя выбранной медицинской организации.

    право на выбор врача

   Действующим законодательством Вам также предоставляется право на выбор врача. Для этого необходимо подать заявление лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

    право на возмещение медицинской организацией причиненного ущерба

   В случае если медицинская организация не исполнила или исполнила свои обязательства по организации и оказанию Вам медицинской помощи некачественно, в результате чего Вам был причинен ущерб, то такой ущерб должен быть возмещен. Обращаться с жалобой на действия или бездействие медицинских организаций следует, прежде всего, в свою страховую медицинскую организацию, либо в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области.

    право на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС

   Защиту Ваших прав в сфере обязательного медицинского страхования осуществляет страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС. Адрес и контактные телефоны указаны в Вашем страховом полисе. За пределами территории страхования защиту Ваших прав и интересов осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования того региона, куда Вы обратились за медицинской помощью.

ДЕЙСТВУЕТ ЛИ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС В ДРУГОМ РЕГИОНЕ?

Страховой полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) — документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования (далее – Базовая программа), а на территории субъекта РФ, где выдан полис ОМС – в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Территориальная программа). В чем заключаются отличия?

В субъектах (регионах) России на основе Базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы. Территориальные программы по предоставляемым видам и объемам медицинской помощи не могут быть меньше, чем Базовая программа, утвержденная Правительством России. На территории Московской области такая программа значительно шире, за счет дополнительных объемов и видов медицинской помощи, предоставляемых жителям бесплатно.

Таким образом, в регионе, где застрахованный по ОМС получил полис, он может получить медицинскую помощь в расширенном объеме, а в другом регионе РФ, где он оказался по каким-либо причинам и заболел, в объеме, предусмотренном Базовой программой. Иными словами, если вы получили свой медицинский полис в одном из регионов РФ, а сейчас проживаете в Московской области, то медицинскую помощь сможете получать только по Базовой программе.

Необходимость обратиться в страховую медицинскую организацию при смене места жительства обязательная процедура для всех гражданам РФ. Если вы изменили фактическое место жительства, то невзирая на адрес регистрации (прописку), необходимо в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли известить об этом свою страховую компанию путём обращения в её представительство на новом месте жительства.

Если на новом месте нет представительства вашей страховой компании, то необходимо выбрать любую другую страховую компанию.

В случае, если владелец полиса не может самостоятельно явиться в страховую компанию, ему необходимо составить доверенность на другого человека в простой письменной форме. Такая доверенность не нуждается к каком-либо удостоверении, достаточно заверить ее своей подписью. Доверенное лицо имея на руках доверенность, необходимые документы (паспорт, свидетельство обязательного пенсионного страхования – СНИЛС, полис ОМС и свой паспорт, сможет уведомить страховую медицинскую организацию о смене вашего места жительства, а при необходимости переоформить полис ОМС.1

Прикрепив ваш полис ОМС к территории проживания, вы получаете не только возможность бесплатно получать дополнительные виды медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичной, но и возможность защиты ваших законных прав страховыми представителями выбранной вами страховой медицинской организации.

ВАЖНО: Меняя место жительства и/или регистрацию, стоит в кратчайшие сроки обратиться в страховую компанию, чтобы переоформить полис или сообщить данные об изменениях адреса. Это поможет в дальнейшем избежать неприятных ситуаций с получением медицинской помощи в случае необходимости.

 

Более подробную информацию можно получить:

 

Межрайонный филиал №7:

Московская область, г. Клин, ул. Карла Маркса, д. 66

тел. (495) 587-87-89 доб. 51-70, 51-71, 51-77, 52-20

Пн. – Чт. 9.00 – 18.00

Пт. 10.00 – 17.00

Перерыв 13.00-13.30

 

ООО «Страховая Медицинская Компания «РЕСО-МЕД»:

— Московская обл., г. Химки, ул. Лавочкина, д. 13, корп. 6

тел. (495) 575-07-13

тел. (495) 545-26-06

Пн. – Пт. 9.30 – 18.00

Перерыв 13.00-13.30

— Московская обл., г. Химки, ул. Панфилова, д. 1, подъезд 6

Тел. (498) 624-44-44

Тел. (498) 655-91-93

Вт. – Пт. 10.00 – 17.00 оформление полисов

Пт. – Пт. 10.00 – 20.00 выдача полисов

Сб. — 10.00 – 18.00 выдача полисов

— Московская обл., г. Химки, мкр. Сходня, ул. Мичурина, д. 15,

тел. (498) 069-81-98

Пн., Вт., Чт. 10.00 – 17.00

Перерыв 13.00-13.30

— Московская обл., г. Химки, ул. 9 мая, д. 12Д, стр.2

тел. (495) 776-75-37

Пн., Вт., Пт. 10.00 – 17.00

Сб. 10.00 – 16.00

Перерыв 13.00-14.00

— Московская обл., г. Химки, Ленинский пр-т, корп.3

тел. (495) 161-20-14

Пн. — Пт. 9.00 – 18.00

Перерыв 13.00-14.00

 

— Московская обл., г. Химки, Ленинский пр-т, корп.1

тел. (499) 649-14-78

Пн. — Пт. 10.00 – 18.00

Перерыв 13.00-14.00

— Московская обл., г. Химки, ул. Горшина, д. 10

тел. (903) 114-42-25

Пн. — Чт. 10.00 – 20.00

— Московская обл., г. Химки, ул. 9 мая, д. 12Д, стр.2

тел. (495) 776-75-37

Пн., Вт., Пт. 10.00 – 17.00

Сб. 10.00 – 16.00

Перерыв 13.00-14.00

— Московская обл., г. Химки, ул. Совхозная, д. 14

тел. (906) 732-65-26

Пн. — Чт. 10.00 – 20.00

Сб. 10.00 – 16.00

— Московская обл., г. Химки, ул. Молодежная, д. 52

тел. (499) 705-16-34

тел. (964) 794-69-00

Пт., Сб. 10.00 – 18.00

— Московская обл., г. Химки, мкр. Сходня, ул. Горького, д. 7

тел. (917) 500-25-75

тел. (917) 500-25-75

Пн. — Пт. 11.00 – 15.00

— Московская обл., г. Химки, ул. Пожарского, стр. 22, ГСК-13

тел. (495) 570-43-77

тел. (925) 565-08-38

Пн. — Пт. 10.00 – 19.00

Сб. 10.00 – 16.00

 

АО «МАКС-М»:

— Московская обл., г. Химки, ул. Парковая, д. 11,

детская поликлиника каб. 206

Пн. – Пт. 8.00 – 17.00;

 

ООО ВТБ «Медицинское страхование»:

— Московская обл., г. Химки, ул. Пожарского, д. 22, тел. 8(800) 100-80-05

Пн. – Пт. 9.00 – 18.00

Перерыв 12.00-13.00

 

Основание: пп.3) пункта 1 статьи 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и п. 60, п.61, п.62  Правил ОМС, утверждённых приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 N 108н:

«Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В случаях изменения фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, осуществляется переоформление полиса.»

 

Ответы на часто задаваемые вопросы в сфере ОМС

В России действуют базовая и территориальные программы ОМС.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством Российской Федерации и является составной частью федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС устанавливает гарантированный объем медицинской помощи, которую могут получить застрахованные лица по системе ОМС. Гарантии по базовой программе ОМС являются едиными для всех застрахованных лиц на всей территории Российской Федерации. Такое условие позволяет обеспечить реализацию права граждан на бесплатную медицинскую помощь, закрепленного в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, и следует принципу единства всех перед законом, установленному ст. 19 Конституции (в том числе вне зависимости от места жительства).
Базовая программа ОМС прежде всего устанавливает перечень страховых случаев, при наступлении которых, застрахованное лицо имеет право получить медицинскую помощь по ОМС, а также виды и объем такой помощи.
Территориальные программы ОМС разрабатываются в каждом субъекте Российской Федерации самостоятельно и являются составной частью территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Территориальная программа государственных гарантий). Такие программы призваны обеспечить максимальную защиту застрахованных лиц с учетом специфических условий региона проживания таких лиц, таких, как структура населения, климатические и географические условия, экономические условия, состояние экологии и т.д. Территориальная программа ОМС обеспечивает уровень гарантий не ниже, чем базовая программа ОМС.
В Ставропольском крае Территориальная программа государственных гарантий утверждается постановлением Правительства Ставропольского края. Территориальная программа ОМС определяет перечень видов, условий и форм медицинской помощи, оказываемой бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, а также определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.
В качестве приложений к Территориальной программе государственных гарантий выступают условия реализации права на выбор врача, условия пребывания в медицинских организациях, сроки ожидания медицинской помощи, перечень медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы ОМС, Перечень лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий и т.д.
В рамках реализации территориальной программы ОМС дополнительно к видам медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС, на территории Ставропольского края в 2013 году оказывается медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах и в центрах планирования семьи и репродукции, в том числе в медико-генетических консультациях.

Какие преимущества даёт полис ОМС?

Вчера в прямом эфире на «Авторадио» в программе «Открытая школа права» постоянные эксперты и представители Тюменского регионального отделения Ассоциации юристов России Ольга Загвязинская и Ярослав Ильин обсуждали тему оказания медицинской помощи, говорили о правах пациентов, об обязательном медицинском страховании. Гостем программы стала начальник Управления организации ОМС Валерия Грибоедова.

Для тех, кто не успел прослушать программу вчера, мы постарались систематизировать всю полезную информацию и дать ответы на часто задаваемые вопросы.

Какие преимущества даёт полис ОМС единого образца?

С 2011 года на территории Российской Федерации введен полис Обязательного медицинского страхования единого образца. В первую очередь такой полис позволяет получить медицинскую помощь в другом регионе, в медицинских организациях, расположенных не по месту постоянного проживания пациента. Это означает, что сегодня система ОМС впервые реально обеспечивает всем гражданам нашей страны гарантии на получение бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы на всей территории нашей страны.

Более того, благодаря единой базе застрахованных граждан, факт страхования гражданина можно определить и при отсутствии у него на руках полиса ОМС. В момент обращения в медицинское учреждение можно предоставить паспорт.

Медицина бесплатная или платная?

Граждане РФ реализуют свое право на бесплатную медицинскую помощь через Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

На сегодняшний день программа гос.гарантий включает в себя все основные виды медицинской помощи: от первичной до высокотехнологичной.

Затем в каждом субъекте утверждаются территориальные программы ОМС, где прописываются уже вполне конкретные вещи: что и в каком объеме гарантирует государство, условия, порядок предоставления медицинской помощи, перечень лекарственных средств, как оказывается экстренная помощь, какое допустимое ожидание в плановой помощи (то есть какова очередь, к примеру, на госпитализацию) и др.

При наличии медицинских показаний и направления от лечащего врача медицинская помощь, включая все обследования, если они входят в стандарт оказания медицинской помощи по заболеванию, предоставляется бесплатно.

О диагностике

Что касается анализов, диагностики или тех видов лечения, что назначаются по состоянию здоровья данному конкретному пациенту в клинике, которая работает в системе ОМС (вне зависимости от того, государственная она или частная), – всё это предоставляется  бесплатно и оплачивается за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

Но в случае если пациент просит что-то сверх назначенного врачом, по собственному желанию, то это будет уже за его собственные деньги.

О праве выбора медицинского учреждения

С 2011 года граждане получили возможность свободного выбора медицинской организации и страховой медицинской организации. Правом выбора и замены можно воспользоваться один раз в течение года. Выбор может быть сделан из числа медицинских организаций и страховых медицинских организаций, которые работают на данной конкретной территории. Для осуществления выбора медицинской организации гражданин должен просто подать заявление на имя главного в выбранную медицинскую организацию.

Гражданин может быть закреплен за любой поликлиникой, работающей в системе обязательного медицинского страхования. Будь то поликлиника по месту его жительства, по месту работы, учебы.

Отметим, что выбрать медицинскую организацию и врача можно только из числа организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. То есть это участковый терапевт, участковый педиатр или семейный врач. Что касается специализированной медицинской помощи (онколог, фтизиатр и т.п.), то здесь медицинская помощь оказывается только по направлению участкового врача.

Есть ли предельные сроки ожидания медицинской помощи?


С 2015 года они утверждены базовой программой и территориальной программой, и не соблюдать их нельзя. Потому что несоблюдение этих сроков – это ограничение доступности медицинской помощи.

Сроки предельно чёткие:

  • Ожидание неотложной медицинской помощи – 2 часа от момента обращения.
  • Ожидание планового приема участкового терапевта – 1 сутки. То есть на следующий день после обращения пациент должен попасть на прием к терапевту.
  • Ожидание обследования у узких специалистов либо диагностических обследований (УЗИ, маммография и т.п.) – 14 дней.
  • Ожидание компьютерной томографии, ядерно-магнито-резонансной терапии – не больше 30 дней.
  • Ожидание госпитализации в дневной стационар – 10 дней с момента выдачи направления.
  • Ожидание госпитализации в стационар – 30 дней с момента выдачи направления.

Предложение пройти обследование сейчас, но платно – это тоже нарушение прав пациента.

Кто поможет пациенту, если его права нарушаются?

Задача страховых компаний, работающих в системе ОМС, не только фиксировать обращения и жалобы застрахованных, а помогать людям решать их конкретные проблемы в досудебном или судебном порядке.

Сегодня в страховых компаниях созданы структурные подразделения по защите прав застрахованных. Есть контакт-центры. С 1 апреля этот контакт-центр единый для Тюменской области. Администратором является Территориальный фонд ОМС. Телефон горячей линии – 8-800-200-30-40. Этот телефон круглосуточный.


Прослушать программу полностью можно в группе ВКонтакте – www.vk.com/kultura_prava, а также на портале правовой культуры www.kultura-prava.ru.

Более подробную информацию о деятельности «Открытой школы права» смотрите на портале ТюмГУ «Антитеррор»

Источник:

Управление стратегических коммуникаций ТюмГУ

Важность политики и процедур в области здравоохранения

Целью политики и процедур в области здравоохранения является обеспечение стандартизации повседневной операционной деятельности. За многие годы работы с политиками и процедурами нам стало ясно, что они необходимы для обеспечения ясности при решении вопросов и действий, которые имеют решающее значение для здоровья и безопасности, юридических обязательств и нормативных требований. Важность политики и процедур здравоохранения не подлежит сомнению, но способы управления ими будут отличаться от одной организации к другой.Поскольку важность руководств по политикам и процедурам может быть не так очевидна, как должна быть, мы подумали, что было бы полезно поделиться своими знаниями по этому вопросу. С нашей стороны, мы стараемся разработать эффективные решения, помогающие управлять политиками и другими документами, чтобы повысить производительность и эффективность медицинского учреждения, а также гарантировать, что оно не нарушает какие-либо правила. С учетом вышесказанного мы понимаем, что мы не можем быть чашкой чая для каждой организации и что другой поставщик может предложить лучшее решение.

Политика в области здравоохранения жизненно важна, поскольку она устанавливает общий план действий, используемый для достижения желаемых результатов, и является фундаментальным ориентиром для принятия решений. Цель политики и процедур в области здравоохранения — сообщить сотрудникам о желаемых результатах деятельности организации. Они помогают сотрудникам понять свои роли и обязанности в организации. В частности, в сфере здравоохранения политика должна заложить основу для оказания безопасной и рентабельной качественной помощи.

В связи с постоянным увеличением количества новых нормативных актов и требований, таких как Закон о доступном медицинском обслуживании, HIPAA и рациональное использование, бремя разработки политик и их эффективного доведения до сведения сотрудников стало обременительным.

Новые законы и постановления

Для каждого нового или обновленного закона или постановления необходимо разработать правила и распространить их среди персонала. В Законе о доступном медицинском обслуживании, других федеральных требованиях в области здравоохранения, законах и постановлениях штата, условиях участия CMS, стандартах совместной комиссии и других требованиях аккредитации регулярно меняются положения.Это затрудняет не только создание надлежащей политики, но и ее эффективное доведение до сведения сотрудников. Таким образом, унаследованные системы управления политиками для поддержки политик больше не являются жизнеспособными и могут подвергнуть организацию риску. Трудно просто следить за каждым новым законом или обновлением нормативных актов, равно как и обеспечение эффективного внедрения политик и процедур среди сотрудников.

В связи с быстрым темпом появления новых и обновленных законов и нормативных актов, которые необходимо учитывать поставщикам, задача обеспечения актуальности, доступности и эффективного распространения политик и процедур в рамках всей организации может быть очень сложной.Здесь может помочь более современное программное обеспечение для управления политиками.

Использование технологий и образования

Лучшие медицинские организации должны использовать как технологии, так и образование, чтобы управлять своей политикой и процедурами в области здравоохранения. Технологические решения становятся критически важными инструментами для оптимизации этого процесса. Это может помочь в обеспечении контролируемой структуры для обновления, авторизации и связи с организацией, а также для обеспечения того, чтобы старые политики были должным образом архивированы и не распространялись таким образом, чтобы это могло повлиять на уход за пациентами.

Быстрые темпы изменения нормативных требований требуют автоматического утверждения и распространения политик, а также подтверждения доступа сотрудников.

В PolicyMedical мы работали с рядом крупных поставщиков медицинских услуг, которые в значительной степени полагаются на использование веб-системы управления политиками для политик и процедур. В ходе нашего исследования мы обнаружили, что это отличный способ связаться с персоналом не только на месте, но и с теми, кто может находиться за пределами предприятия. Это особенно актуально для тех, кто работает в более отдаленных и изолированных регионах.

Системы управления политиками

, которые позволяют оптимизировать инструменты обновления и уведомления, чтобы информировать персонал об изменениях, имеют решающее значение. Также важно обеспечить легкий доступ для просмотра документов и информирования об изменениях во всей организации.

Лучшее программное обеспечение для политики и процедур здравоохранения

Лучшие программные решения для управления политиками гарантируют, что сотрудники могут легко получить доступ к этой информации и сообщить руководителям и заинтересованным сторонам об изменениях в правилах, которые влияют на эти политики.Кроме того, надежные системы управления политиками могут помочь обеспечить актуальность и точность информации о политике и процедурах организации. Это предоставляет регулирующим и аккредитующим организациям более эффективные средства для подтверждения того, что вы работаете в состоянии постоянной готовности к обследованию или аудиту. Отсутствие надежных систем может привести к дополнительным визитам этих органов на места, что подвергнет организацию риску увеличения недостатков и штрафов.

Политика в области здравоохранения закладывает основу для обеспечения наилучшего уровня обслуживания.В сегодняшних условиях для достижения оптимальной эффективности медицинские организации должны сочетать надежные организационные процессы с дополнительными технологиями для достижения желаемых результатов.

В PolicyMedical мы твердо выступаем за соблюдение правил и норм, когда дело касается политик и процедур. Поэтому мы стремимся разрабатывать решения, которые помогают в этом и помогают медицинским учреждениям оставаться в рабочем состоянии. Если вы хотите узнать больше о нашем решении для управления политиками здравоохранения, PolicyManager, свяжитесь с нами, чтобы узнать больше.Мы будем рады обсудить, как программное обеспечение для управления политиками может помочь навести порядок в вашей политике и процедурах. Может случиться так, что наше программное обеспечение — это именно то решение, которое нужно вашей организации, или может оказаться, что другой поставщик предлагает лучшее предложение. Тем не менее, мы будем более чем рады указать вам правильное направление; пожалуйста, не стесняйтесь обращаться к нам. Кроме того, если вы хотите увидеть наше программное обеспечение, PolicyManager, в действии, запросите бесплатную демонстрацию.

Том Лихи

г.Лихи — признанный руководитель по продажам в сфере здравоохранения и развитию бизнеса. Его опыт охватывает весь континуум здравоохранения, в том числе в фармацевтике, уходе на дому, долгосрочном уходе, а также в операциях и услугах в больницах. Г-н Лихи имеет успешный послужной список в индустрии программного обеспечения и услуг для здравоохранения и признан руководителем по развитию бизнеса, представившим первые облачные инструменты аналитики рабочего процесса в области здравоохранения в области качества, мониторинга безопасности пациентов и программ оплаты труда.

Медицинская необходимость и влияние на страхование

Концепция медицинской необходимости является ключевой, когда дело доходит до понимания вашей медицинской страховки и покрытия. Если вам сделали процедуру или предоставили услугу, и она не покрывается вашим планом, вы можете обнаружить, что это было вызвано отсутствием медицинской необходимости. Например, в программе Medicare есть определенные критерии в отношении того, что считается медицинской необходимостью.

Что такое медицинская необходимость?

Медицинская необходимость может быть определена как медицинская процедура, услуга или тест, который требуется после постановки диагноза врачом.

Определение необходимости по медицинским показаниям в соответствии с Законом о социальном обеспечении:

«Никакая оплата не может производиться в рамках части A или части B за любые расходы, понесенные на товары или услуги … которые … не являются разумными и необходимыми для диагностики или лечения болезни или травмы или для улучшения функционирования деформированного тела. член.» Взаимодействие с другими людьми

Центры услуг Medicare и Medicaid в США определяют необходимость в медицинском обслуживании как «медицинские услуги или материалы, необходимые для предотвращения, диагностики или лечения болезни, травмы, состояния, заболевания или его симптомов и отвечающие принятым медицинским стандартам.”

Медицинская необходимость и ваша страховка

Когда дело доходит до получения оплаты по заявлению о медицинском страховании, вам необходимо убедиться, что любые услуги или процедуры, которые вы сделали, будут покрыты. Одним из ключей к возмещению медицинских расходов является понимание того, что ваш полис будет рассматривать как медицинскую необходимость. Несмотря на то, что существуют списки некоторых общепринятых процедур или профилактических мер, которые могут подпадать под категорию медицинской необходимости, иногда не так ясно, соответствует ли что-либо критериям.

Если ваш план медицинского страхования не признает что-либо необходимым по медицинским показаниям, это повлияет на вашу способность возмещать медицинские расходы или быть покрытым в рамках вашего плана.

Например, в некоторых случаях в пластическая хирургия может считаться необходимой с медицинской точки зрения и может покрываться планом медицинского обслуживания. Однако в большинстве случаев это не покрывается, поскольку рассматривается как выборная процедура.

Определение того, что что-то будет закрыто

Перед прохождением медицинской процедуры или анализов вы должны постараться понять, будет ли она покрываться вашим планом медицинского обслуживания.Первый шаг — убедиться, что врач одобрил или запросил необходимое лечение или анализы.

Помимо оценки врача, вам также необходимо будет соответствовать дополнительным критериям. Даже если ваш врач назначил тест, это не означает, что поставщик медицинского страхования сочтет его необходимым с медицинской точки зрения.

Как проверить критерии покрытия

Прочтите документы о своем медицинском страховании или позвоните в свою больничную кассу, чтобы узнать, какое у вас покрытие для конкретной процедуры или теста.У большинства провайдеров также есть веб-сайты, на которых перечислены покрываемые процедуры. Также имейте в виду, что могут быть исключения или ограничения в отношении суммы, которую компания будет возмещать.

Ищите ограничения на то, сколько раз вы будете оплачиваться определенной услугой, тестом или лечением, например рентгеном или другим сканированием. Иногда план медицинского страхования ограничивает количество раз или общую сумму, подлежащую выплате за процедуру, поэтому выяснение того, покрывается ли она, может ввести в заблуждение.

Некоторые процедуры могут иметь только частичное покрытие, в то время как другие возмещают всю процедуру и связанные с ней аспекты.Обсудите и эти ограничения со своим врачом. Могут существовать альтернативные тесты, которые подпадают под ваши правила покрытия. Выбор самых дорогих вариантов не всегда может быть лучшим решением.

Внимательно проверьте, нужно ли вам обращаться в конкретный центр обслуживания сети или в больницу для получения страхового покрытия. Иногда посещение лаборатории, врача, больницы или клиники, не входящей в вашу медицинскую сеть, исключает вас из страхового покрытия или ограничивает размер страхового покрытия. Например, если вы являетесь участником плана Medicare Advantage Plan, у вас может быть больше возможностей.

Не считается медицинской необходимостью

Ваш поставщик медицинского страхования не позволит вам оставаться в больнице дольше, чем продолжительность пребывания, утвержденная планом медицинского страхования или Medicare. Кроме того, ваша страховая компания, вероятно, не разрешит посещение больницы для лечения там, когда были другие, менее дорогие учреждения, которые могли бы предоставить эту услугу.

Эта утвержденная настройка является причиной того, что важно проконсультироваться с вашей программой Medicare или другим планом медицинского страхования, прежде чем вы решите, где получать услуги или лечение.Вы же не хотите оказаться без средств из-за того, что попали не в то место.

Иногда, даже если физиотерапия оплачивается или считается необходимой с медицинской точки зрения, существует ограничение на количество процедур, которые попадают в категорию необходимых с медицинской точки зрения. Обязательно узнайте, потому что обычно существует ограничение на эти типы услуг.

Кроме того, некоторые рецептурные препараты не могут считаться необходимыми с медицинской точки зрения. Например, лекарства, используемые для лечения фертильности, похудания или набора веса, среди многих других.

Кто определяет необходимость?

Нет никакой разницы в определении «медицинской необходимости» в зависимости от того, участвуете ли вы в программе Medicare или Medicaid. Однако список услуг, включенных в любой другой план медицинского страхования, может отличаться. В то время как федеральное правительство будет создавать руководящие принципы на некоторых уровнях, поставщик индивидуального плана и правила местного штата также будут определять, что будет охвачено.

Вы можете проверить список Национальных определений страхового покрытия (НИЗ) или выполнить поиск в Интернете, чтобы узнать больше о местных определениях покрытия.

Профилактические услуги покрываются

Некоторые профилактические услуги могут быть оплачены как медицинские услуги. Например, ежегодное посещение оздоровительного центра или определенные тесты или процедуры, которые предотвращают проблемы со здоровьем или могут выявить их на ранней стадии, могут покрываться вашей страховой компанией.

различных планов медицинского страхования

Основное медицинское страхование защитит вас от незастрахованных налоговых штрафов

Все планы медицинского страхования, соответствующие Закону о доступном медицинском обслуживании (закон, обычно называемый Obamacare), являются основными планами медицинского страхования.Различные виды основного медицинского страхования включают:

  • Планы медицинского страхования Obamacare для отдельных лиц и семей
  • План медицинского страхования на базе работодателя
  • Квалифицированные планы медицинского страхования (это планы Obamacare, которые можно приобрести с субсидией)
  • Катастрофические планы (в первую очередь для лиц моложе 30 лет)
  • Государственное медицинское страхование (Medicare, Medicaid и т. Д.)

Другие виды продуктов медицинского страхования, которые не квалифицируются как основное медицинское страхование, включают:

  • Краткосрочное медицинское страхование
  • Страхование пропусков (от несчастных случаев, критических заболеваний, телемедицины и т. Д.)

Большинство американцев получают частную медицинскую страховку от своего работодателя или профсоюза.Другие получают его от государства через Medicaid или Medicare.
К сожалению, некоторые не застрахованы.
Остальные обычно покупают свой собственный план медицинского страхования через государственный рынок медицинского страхования, частный онлайн-рынок медицинского страхования, такой как электронное здравоохранение, или через местного брокера или агента.
Obamacare требует, чтобы каждый имел полис основного медицинского страхования или платил налоговый штраф за то, что он не был застрахован.
Независимо от того, покупаете ли вы медицинскую страховку в первый раз, задаваясь вопросом, следует ли вам изменить свой план медицинского страхования по мере изменения ваших личных потребностей, готовитесь к следующему периоду открытой регистрации в Obamacare или получаете право на специальный период регистрации из-за большой жизни изменить — вы захотите взглянуть на основные доступные виды медицинского страхования.

Основные планы медицинского страхования

Согласно ACA, медицинские планы должны предлагать минимальное необходимое покрытие, а это означает, что никому не может быть отказано в плане во время периода открытой регистрации по медицинским причинам, включая ранее существовавшие условия. Кроме того, определенные услуги и лечение должны предлагаться во всех планах медицинского страхования, независимо от того, где вы покупаете план или в какой страховой компании.
Вот средние ежемесячные страховые взносы, выплачиваемые покупателями электронного здравоохранения, не использующими государственные субсидии, которые выбрали планы Obamacare в течение периода открытой регистрации Obamacare в 2016 году:

  • 321 $ в месяц для физических лиц
  • 833 $ в месяц на семью

Более подробную информацию о ценах и расходах см. В отчете eHealth об индексе цен на медицинское страхование за 2016 год..


Планы HMO, PPO, EPO и др.
Основные планы медицинского страхования, соответствующие требованиям

Obamacare, представлены в нескольких различных форматах, как описано ниже:
Планы Организации по поддержанию здоровья (HMO) : HMO — это один из самых популярных видов медицинского страхования, которые вы можете приобрести. В рамках этого плана вся сеть поставщиков медицинских услуг соглашается предложить вам свои услуги. Вы должны выбрать основного лечащего врача (PCP), который координирует все ваши медицинские услуги и уход.HMO
обычно предлагают покрытие для большинства видов профилактической помощи, включая посещения специалиста, но посещения специалиста оплачиваются только после направления вашего PCP. Кроме того, вы будете вносить доплату за каждое непрофилактическое посещение врача, и у вас может быть ежегодная франшиза. HMO обычно лучше всего подходят для людей и семей, которые планируют регулярно посещать своего лечащего врача для осмотров и других проблем со здоровьем. С 2014 года популярность планов ОПЗ значительно возросла.

Планы Preferred Provider Organization (PPO) : В рамках плана PPO вы и ваша семья можете посещать любого поставщика медицинских услуг в сети страховой компании, включая специалистов, без направления. В большинстве случаев от вас не требуется выбирать терапевта или получать направление к специалистам. Как правило, у вас будут доплаты за любое непрофилактическое медицинское обслуживание, которое вы получаете, и у вас может быть ежегодная франшиза. Лица, которые регулярно посещают специалиста, обычно предпочитают этот вид медицинского страхования.С 2014 года популярность планов PPO снизилась.

Планы Exclusive Provider Organization (EPO) : С планом EPO у вас есть доступ ко всем поставщикам медицинских услуг в сети EPO, включая специалистов. В то время как планы PPO могут предлагать вам некоторое покрытие за пределами вашей сети, планы EPO обычно не предлагают (за исключением чрезвычайных ситуаций). Планы EPO могут хорошо подходить для людей, которые не против ограничиваться поставщиками внутри сети и не хотят координировать свое лечение через врача первичной медико-санитарной помощи.С 2014 года популярность планов EPO возросла.
Точки обслуживания (POS): планы POS представляют собой гибрид HMO и PPO. С планом POS вам, как правило, нужно будет назначить врача первичной медико-санитарной помощи для регулярных осмотров и направлений. Но вы также можете использовать внесетевых поставщиков, если готовы платить больше из своего кармана; у вас обычно будет доплата и франшиза. Этот тип плана универсален и может подойти людям, которые готовы платить немного больше за дополнительную гибкость.
Планы медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP): Планы с высокой франшизой для разных категорий. Некоторые из них являются планами PPO, а другие могут быть планами EPO или HMO. Этот вид медицинского страхования предусматривает высокую франшизу, которую вы должны выполнить до того, как ваше медицинское страхование вступит в силу. Эти планы могут быть подходящими для людей, которые хотят сэкономить деньги с небольшими ежемесячными взносами и не планируют широко использовать свое медицинское страхование. HDHP часто связаны со счетом медицинских сбережений (HSA). Если вы уже вносите деньги в HSA, вы можете купить план медицинского страхования, совместимый с HSA.Деньги, внесенные в HSA, могут быть сэкономлены на основе до налогообложения или вычета из налогооблагаемой базы для оплаты соответствующих медицинских расходов, включая ежегодные вычеты.
.

Краткосрочные планы медицинского страхования: Краткосрочные планы медицинского страхования не соответствуют закону Obamacare. Однако, если вы пропустили период открытой регистрации в Obamacare, краткосрочная политика в области здравоохранения может предоставить вам определенный уровень покрытия на это время.
Краткосрочная страховка предлагает более ограниченные льготы, чем основная медицинская, но может помочь защитить ваши финансы в случае покрываемой страховки болезни или несчастного случая.Обратной стороной этого типа покрытия является то, что оно не соответствует минимальному основному страховому покрытию, требуемому Законом о доступном медицинском обслуживании, поэтому вы также можете подвергнуться налоговому штрафу.
Кроме того, краткосрочные планы могут исключать покрытие уже существующих условий. Краткосрочная страховка не подлежит продлению и не включает покрытие профилактических услуг, таких как медосмотр, вакцины, стоматология или зрение.
Обратите внимание, что в некоторых штатах и ​​страховых компаниях может быть ограничена ваша возможность последовательно подавать заявки на краткосрочные планы.
Планы страхования разрывов: Планы страхования разрывов предназначены для обеспечения защиты на случай непредвиденных медицинских расходов или других расходов, с которыми вы можете столкнуться в случае неотложной медицинской помощи. Если у вас нет основного медицинского полиса, возможно, вы захотите получить страховку на случай непредвиденных обстоятельств, чтобы получить покрытие в случае серьезных проблем со здоровьем. Но вы также можете получить страховку от перерыва, даже если у вас есть основной медицинский или краткосрочный полис, в качестве дополнения для обеспечения дополнительной защиты.
Страхование разрыва включает такие продукты, как:

  • Страхование от критических заболеваний, которое выплачивает вам единовременную выплату, если у вас диагностирован рак, сердечный приступ, инсульт и некоторые другие серьезные заболевания
  • Страхование от несчастных случаев, которое дает вам денежную выплату в случае покрытых несчастных случаев (отдельно от страхового покрытия автомобильного несчастного случая)
  • Медицинское страхование с фиксированным возмещением, которое предусматривает денежные выплаты, если вы страдаете от определенных заболеваний или травм, предусмотренных вашим полисом

Имейте в виду, что планы на случай катастроф не соответствуют минимальному основному страховому покрытию, требуемому ACA.Таким образом, если у вас катастрофический план, вы все равно можете подвергнуться налоговому штрафу, если у вас одновременно нет крупного плана медицинского страхования.
Загрузите нашу электронную книгу «Понимание планов страхования от несчастных случаев и критических заболеваний» за 2016 год, в которой есть инфографика и сравнительная таблица, в которой сравниваются основные планы медицинского страхования, страхования от несчастных случаев и критических заболеваний.
Дополнительные стоматологические и офтальмологические планы: Описанные до сих пор планы страхования — основные медицинские, краткосрочные и катастрофические — обычно не покрывают плановую стоматологическую помощь или уход за зрением.Таким образом, вам может потребоваться добавить отдельные планы для такого рода ухода.
Чтобы получить покрытие стоматологического осмотра, рентгена, чистки и пломбирования, вам нужно выбрать стоматологический план. Стоматологические планы также могут охватывать более специализированные услуги, такие как ортодонтия, лечение пародонта, виниры, бондинг, зубные протезы и другие.
Что касается покрытия для проверки зрения, оправ для очков и корректирующих линз, контактных линз и других средств ухода за глазами, вам необходимо подумать о добавлении плана по зрению. Имейте в виду, что план видения может иметь большее значение в зависимости от вашего возраста или возраста члена вашей семьи, даже если раньше вам никогда не требовалась коррекция зрения.
В Отчете об инвентаризации продуктов дополнительного медицинского страхования, проведенном eHealth в 2014 году, мы собрали разбивку планов, доступных в eHealth, и средние страховые взносы по этим планам. Пожалуйста, просмотрите приведенную ниже таблицу для разбивки среднемесячных страховых взносов по планам краткосрочного страхования, страхования от несчастных случаев, критических заболеваний и фиксированного пособия.

Тип плана Средний ежемесячный взнос * Общее количество планов, доступных в eHealth
Несчастный случай 26 долларов.46 202
Критическое заболевание $ 23,01 203
Краткосрочные $ 111,38 1,262
С фиксированным возмещением $ 112.98 48
Итого $ 273,83 105

* Среднее значение ежемесячных премий по каждому типу продукта, если оно доступно через электронное здравоохранение, для 29-летнего человека.За следующими исключениями: Страхование от критических заболеваний недоступно на eHealth.com в Хартфорде, Коннектикут, а страхование с фиксированным возмещением недоступно на eHealth.com в Хартфорде, Коннектикут; Лос-Анджелес, Сан-Диего и Сан-Франциско, Калифорния; Балтимор, Мэриленд; или Сиэтл, Вашингтон

Очевидно, что у вас есть разные варианты медицинского страхования; но, в конце концов, есть только один набор планов, который подходит вам, потребностям и бюджету вашей семьи. Воспользуйтесь инструментами и услугами электронного здравоохранения, чтобы получить помощь в поиске плана медицинского обслуживания, который подходит вашим обстоятельствам.

HMO, PPO, HSA, Плата за обслуживание, POS

При покупке медицинского страхования у вас есть выбор. Если вы покупаете на Торговой площадке своего штата или у страхового брокера, вы можете выбрать один из планов медицинского страхования, упорядоченных по уровню предлагаемых ими льгот: бронзовый, серебряный, золотой и платиновый. У бронзовых планов наименьшее покрытие, а у платиновых — больше всего. Если вам меньше 30 лет, вы также можете приобрести страховой план с высокой франшизой.

Чем отличаются планы? Каждый из них оплачивает определенную долю затрат для среднего зачисленного человека.Детали могут отличаться в зависимости от тарифного плана. Кроме того, франшизы — сумма, которую вы платите до того, как ваш план возьмет на себя 100% ваших затрат на медицинское обслуживание, — варьируются в зависимости от плана, как правило, при наименьшей стоимости франшиза.

  • Platinum: покрывает в среднем 90% ваших медицинских расходов; вы платите 10%
  • Gold: покрывает в среднем 80% ваших медицинских расходов; вы платите 20%
  • Silver: покрывает в среднем 70% ваших медицинских расходов; вы платите 30%
  • Бронза: покрывает в среднем 60% ваших медицинских расходов; вы платите 40%
  • Катастрофический: катастрофические полисы выплачиваются после достижения очень высокой франшизы (8 150 долларов в 2020 году).Планы на случай катастроф также должны включать бесплатные первые три посещения первичной медико-санитарной помощи и профилактическую помощь, даже если вы еще не выполнили свою франшизу.
Продолжение

Вы также увидите страховые бренды, связанные с уровнями обслуживания. Некоторые крупные национальные бренды включают Aetna, Blue Cross Blue Shield, Cigna, Humana, Kaiser и United.

Каждая страховая компания может предлагать один или несколько из этих четырех общих типов планов:

Найдите минутку, чтобы узнать, чем эти планы различаются.Знание типов планов поможет вам выбрать тот, который соответствует вашему бюджету и вашим медицинским потребностям. Чтобы узнать подробности о конкретном плане медицинского обслуживания бренда, просмотрите его сводку преимуществ.

Организация по поддержанию здоровья (HMO)

HMO предоставляет все медицинские услуги через сеть поставщиков медицинских услуг и учреждений. В HMO вы можете иметь:

  • Наименьшую свободу выбора поставщиков медицинских услуг
  • Наименьшее количество документов по сравнению с другими планами
  • Врач первичной медико-санитарной помощи будет управлять вашим лечением и направлять вас к специалистам, когда они вам нужны таким образом, уход покрывается планом медицинского страхования; большинству HMO потребуется направление, прежде чем вы сможете обратиться к специалисту.
Продолжение

К каким докторам вы можете обратиться. Любое в сети вашей HMO. Если вы обратитесь к врачу, которого нет в сети, возможно, вам придется оплатить весь счет самостоятельно. Экстренные услуги в больнице, не входящей в сеть, должны оплачиваться по ставкам внутри сети, но не участвующие врачи, которые лечат вас в больнице, могут выставить вам счет.

Сколько вы платите:

  • Страховой взнос: Это стоимость, которую вы платите каждый месяц за страховку.
  • Франшиза: Ваш план может потребовать от вас уплаты суммы до того, как она покроет медицинское обслуживание, за исключением профилактического.
  • Доплаты и / или совместное страхование для каждого типа ухода. Доплата — это фиксированная плата, например 15 долларов, которую вы платите при получении медицинского обслуживания. Совместное страхование — это когда вы платите процент от стоимости обслуживания, например 20%. Эти сборы варьируются в зависимости от вашего плана, и они засчитываются в вашу франшизу.

Оформление документов. Нет форм для заполнения.

Preferred Provider Organization (PPO)

С PPO вы можете иметь:

  • Умеренную свободу выбора поставщиков медицинских услуг — больше, чем HMO; Вам не нужно получать направление от лечащего врача для посещения специалиста.
  • Более высокие личные расходы, если вы обращаетесь к врачам, не входящим в сеть, по сравнению с поставщиками внутри сети
  • Больше бумажной работы, чем с другими планами, если вы видите поставщиков вне сети
Продолжение

Какие врачи ты можешь видеть. Любое в сети PPO; вы можете посещать врачей вне сети, но вы заплатите больше.

Сколько вы платите:

  • Страховой взнос: Это стоимость, которую вы платите каждый месяц за страховку.
  • Франшиза: Некоторые PPO могут иметь франшизу.Вам, вероятно, придется заплатить более высокую франшизу, если вы обратитесь к врачу, не входящему в сеть.
  • Доплата или совместное страхование: Доплата — это фиксированная плата, например 15 долларов, которую вы платите при получении медицинской помощи. Совместное страхование — это когда вы платите процент от стоимости обслуживания, например 20%.
  • Другие расходы: Если ваш врач вне сети взимает больше, чем другие в этом районе, вам, возможно, придется заплатить остаток после того, как ваша страховка выплатит свою долю.

Оформление документов. Если вы обратитесь к сетевому врачу, то у PPO практически нет документов. Если вы пользуетесь услугами провайдера, не входящего в сеть, вам придется заплатить этому провайдеру. Затем вы должны подать иск, чтобы план PPO выплатил вам компенсацию.

Exclusive Provider Organization (EPO)

Exclusive Provider Organization (EPO)

С EPO вы можете иметь:

  • Умеренную свободу выбора поставщиков медицинских услуг — больше, чем HMO ; Вам не нужно получать направление от лечащего врача для посещения специалиста.
  • Нет покрытия для поставщиков вне сети; если вы обратитесь к поставщику услуг, не входящему в сеть вашего плана, за исключением экстренных случаев, вам придется оплатить полную стоимость самостоятельно.
  • Более низкая страховая премия, чем PPO, предлагаемая тем же страховщиком

К каким докторам вы можете обратиться. Любое в сети ЕПВ; нет покрытия для поставщиков вне сети.

  • Страховой взнос: Это ежемесячная плата за страхование.
  • Франшиза: Некоторые EPO могут иметь франшизу.
  • Доплата или совместное страхование: Доплата — это фиксированная плата, например 15 долларов, которую вы платите при получении медицинской помощи. Совместное страхование — это когда вы платите процент от стоимости обслуживания, например 20%.
  • Другие расходы: Если вы обратитесь к поставщику услуг вне сети, вам придется оплатить полный счет.

Оформление документов. С ЕПВ практически нет документов.

План обслуживания клиентов (POS)

План POS сочетает в себе функции HMO и PPO.С планом POS у вас может быть:

  • Больше свободы в выборе поставщиков медицинских услуг, чем в HMO
  • Умеренное количество документов при посещении поставщиков вне сети
  • Врач первичной медико-санитарной помощи, координирующий ваши действия. и кто направляет вас к специалистам

К каким врачам вы можете обратиться. Вы можете видеть сетевых поставщиков, к которым вас направит ваш лечащий врач. Вы можете посещать врачей вне сети, но вы заплатите больше.

Сколько вы платите:

  • Страховой взнос: Это стоимость, которую вы платите каждый месяц за страховку.
  • Франшиза: Ваш план может потребовать от вас уплаты суммы франшизы, прежде чем он покроет медицинское обслуживание, выходящее за рамки профилактических услуг. Вы можете заплатить более высокую франшизу, если обратитесь к поставщику услуг вне сети.
  • Доплаты или совместное страхование: Вы будете платить либо доплату, например 15 долларов, когда вы получаете медицинское обслуживание, либо совместное страхование, что составляет процент от стоимости медицинского обслуживания. Доплаты и совместное страхование выше, когда вы пользуетесь услугами врача вне сети.

Оформление документов. Если вы выходите за пределы сети, вы должны оплатить счет за медицинское обслуживание. Затем вы отправляете претензию в свой план POS, чтобы вернуть вам деньги.

План на случай катастроф

Если вам меньше 30 лет, вы можете приобрести план страхования на случай катастроф. При наличии страхового плана медицинского страхования у вас могут быть:

  • Более низкий страховой взнос
  • 3 посещения первичной медико-санитарной помощи до применения франшизы
  • Бесплатное профилактическое обслуживание, даже если вы не соблюдаете франшизу

К врачам вы можете обратиться. Любое в сети плана; индивидуальные планы могут иметь дополнительные правила для специалистов.

Сколько вы платите:

  • Страховой взнос: Это стоимость, которую вы платите каждый месяц за страховку.
  • Франшиза: Страховой план на случай катастрофы предусматривает франшизу в размере 8 150 долларов для отдельного лица и 16 300 долларов для семьи в 2020 году. После того, как вы достигнете этой франшизы, план оплатит 100% ваших медицинских расходов по покрываемым льготам.

Оформление документов. Вам нужно будет отслеживать свои медицинские расходы, чтобы показать, что вы выполнили франшизу.

План медицинского страхования с высокой франшизой, со счетом на медицинские сбережения или без него

Подобно плану на случай катастроф, вы можете иметь возможность платить меньше за свою страховку с помощью плана медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP). С HDHP у вас могут быть:

  • Один из следующих типов планов медицинского страхования: HMO, PPO, EPO или POS
  • Более высокие личные расходы, чем у многих типов планов; как и в других планах, если вы достигнете максимальной суммы наличных средств, план оплачивает 100% вашего обслуживания.
  • счет медицинских сбережений (HSA) для оплаты вашего лечения; Деньги, которые вы вкладываете в HSA, не облагаются налогом и могут быть использованы без уплаты налогов на соответствующие медицинские расходы. Чтобы иметь HSA, вы должны быть зарегистрированы в HDHP.
  • Многие бронзовые планы могут квалифицироваться как HDHP в зависимости от франшизы (см. Ниже).
Продолжение

W для врачей, которых вы можете увидеть . Это зависит от типа плана — HMO, POS, EPO или PPO.

Сколько вы платите:

  • Премиум: HDHP обычно имеет более низкую премию по сравнению с другими планами.
  • Франшиза: Франшиза составляет не менее 1400 долларов США на человека или 2800 долларов США на семью, но не более 6900 долларов США на человека и 13 800 долларов США на семью в 2020 году. не соблюдали франшизу.
  • Доплаты или совместное страхование: Помимо профилактического обслуживания, вы должны оплатить все свои расходы, вплоть до франшизы, когда вы обращаетесь за медицинской помощью. Вы можете использовать деньги в своем HSA для оплаты этих расходов.
Продолжение

Вы можете создать сберегательный счет на медицинское обслуживание, чтобы оплатить свои расходы.Максимальный взнос, который вы можете внести в HSA в 2020 году, составляет 3550 долларов для частных лиц и 7100 долларов для семей.

Оформление документов. Сохраняйте все свои квитанции, чтобы вы могли снять деньги со своего HSA и знать, когда вы исполнили свою франшизу.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОЛИТИКА · Блог · Next Health Choice

• Автор: JP Bader

МЕДИЦИНСКАЯ ПОЛИТИКА

Руководство по пониманию рабочего процесса политик.

Медицинские полисы — это опубликованные инструкции, используемые плательщиками для определения того, покрывается ли медицинская процедура. При таком большом количестве различных полисов медицинского страхования в Соединенных Штатах, каждый из которых использует разные правила, запоминание того, какие процедуры требуют предварительной авторизации, может стать чрезмерным. Страховые компании не ожидают, что пациенты будут просматривать их полисы, поскольку они часто скрыты на отдельном сайте для поставщиков медицинских услуг и написаны с использованием технического медицинского языка.Это оставляет бремя для администраторов здравоохранения и врачей, чтобы определить, будет ли выполняемая процедура рассматриваться как медицинская необходимость в соответствии с политикой пациента.

Современная медицинская политика была впервые введена в 1920-х годах Голубым крестом. С тех пор отрасль превратилась из относительно простого типа политики в сложную, основанную на отраслевом языке политику. Современные полисы написаны опытными андеррайтерами, которые несут ответственность за то, чтобы быть в курсе последних медицинских исследований и протоколов исследований.Эти андеррайтеры переводят данные в письменную политику, которая также должна соответствовать всем государственным и федеральным законам. Политики помогают стандартизировать инструкции по страхованию в письменном виде. Ниже мы более подробно рассмотрим медицинские политики и то, как Next Health Choice пытается стандартизировать и автоматизировать части административного процесса, чтобы сделать работу каждого намного проще.

Типы политик

Четыре общих типа плательщиков

Для понимания политики важно, чтобы мы знали тип страховой компании.Это помогает нам более эффективно определять их политику. Есть четыре (4) основных типа политики, с которыми мы сталкиваемся ежедневно.

  • Коммерческое страхование: продается участникам как коммерческое учреждение. Политики разрабатываются независимо и различаются для разных плательщиков. Участники могут покупать индивидуальные или групповые планы и получать преимущества в виде доступа к поставщикам. Этот тип политики может иметь множество вариаций не только из-за количества разных плательщиков, но и из-за множества различных групп льгот.Это означает сотни, если не тысячи, вариантов политики.

  • Medicare: Считается крупнейшим планом государственного страхования, Medicare предлагается федеральным правительством лицам в возрасте 65 лет и старше. Medicare — это пример крупномасштабной стандартизации медицинской политики. Политики или «определения охвата» публикуются на национальном уровне (НИЗ) и местном уровне (ЖКД), где штаты разделены на юрисдикции. Местная политика заменяет любую национальную политику.

  • Фонды труда: тип группового медицинского страхования, который поддерживается работодателем или организацией сотрудников.Они используют коммерческое страхование, чтобы помочь в обработке претензий, но, как правило, отделены от них, когда речь идет о льготах и ​​праве на льготы. Может быть трудно определить, какие рекомендации они используют, поскольку они часто хранятся внутри компании.

  • Medicaid: совместная программа, реализуемая правительством штата и федеральным правительством, которая предлагает страхование семей и частных лиц с низким доходом.

Ключевые слова в политиках

Медицинская необходимость и исследования

При чтении политики, чтобы увидеть, будет ли процедура покрыта, есть два ключевых слова, которые часто будут отображаться: «Медицинская необходимость» и «Расследование».Каждый срок предусматривает различное покрытие в зависимости от плательщика и андеррайтеров полиса.

  • Медицинская необходимость: Процедура соответствует принятым стандартам медицинской практики, клинически целесообразна, не основана на удобстве и не выбирается среди менее дорогостоящих альтернатив, обеспечивающих эквивалентные результаты. Если процедура считается необходимой с медицинской точки зрения, это обычно означает, что она покрывается страховкой, но это не гарантирует оплаты.

  • Расследование: Оценка или исследование медицинских технологий не соответствуют критериям, и нет достаточных доказательств, чтобы показать, что процедура необходима с медицинской точки зрения.Обычно, если процедура считается следственной, она не покрывается или может быть подано предварительное определение, чтобы узнать, будет ли она охвачена.

Стандартизированный

Адаптация к каждой политике

Введение письменных страховых полисов помогает стандартизировать информационные руководства для медицинского страхования. Medicare разработала стандартизацию как на национальном, так и на местном уровнях. Это проложило путь для Medicaid, который использует набор стандартизаций между штатами.Страховщики коммерческих и трудовых фондов используют собственную стандартизацию, поэтому отрасль видит множество различий от компании к компании. Несмотря на то, что медицинские политики многое сделали для улучшения коммуникации с администраторами здравоохранения, все же есть способы сделать ее более эффективной. Хотя все плательщики имеют доступ к одним и тем же клиническим исследованиям, их политика может сильно различаться в зависимости от того, когда лечение необходимо с медицинской точки зрения. Например, устройства с непрерывным пассивным движением (CPM) имеют разные уровни покрытия, и между государственными и частными страховщиками существует множество различных примеров этого несоответствия.По нашему опыту, полисы могут охватывать устройство CPM только после полной замены коленного сустава, в то время как другие страховые компании допускают более широкий спектр процедур.

Давайте рассмотрим

Процесс обновления политики

Все политики будут проходить процесс проверки, чтобы быть в курсе последних медицинских исследований и технологий. Коммерческие страховые компании также пройдут аналогичную проверку. Непокрытое исследовательское лечение может стать необходимым с медицинской точки зрения после того, как достаточное количество клинических исследований подтвердит это лечение.Это означает, что администраторы здравоохранения должны будут следить за изменениями политики для каждой страховки.

Next Health Choice

Чем мы можем помочь?

Next Health Choice обеспечивает эффективность за счет автоматизации. Наши системы собирают и контролируют медицинские полисы от всех страховых плательщиков со всей страны. Мы избавляемся от головной боли, связанной с постоянным пересмотром руководящих принципов медицинской политики. Клиенты тратят считанные минуты на загрузку информации о пациентах и ​​клинических данных, остальная работа выполняется автоматизированной системой и квалифицированным персоналом.Политики сужены до только релевантной информации, в то время как полные политики прикреплены к порталу Next Health Choice для удобного просмотра. Мы считаем, что это более простой подход к пониманию и систематизации большого количества информации, полученной в этих политиках.

Конец

A Краткое описание

Таким образом, в США существует широкий спектр полисов медицинского страхования, каждый из которых различается по охвату и льготам. Next Health Choice стремится упростить объем работы, необходимой для получения, проверки и подачи предварительных разрешений, чтобы администраторы здравоохранения могли больше сосредоточиться на потребностях пациентов и врачей.Медицинская политика является важной частью понимания того, будет ли процедура охвачена, и мы стремимся предложить более удобное решение для всех, представляя эту информацию в легко понятном формате, в котором содержится только необходимая информация. Это позволяет нашим клиентам сосредоточиться на том, что у них получается лучше всего; помощь врачам и пациенту.

Определение медицинской необходимости в медицинском страховании

Планы медицинского страхования обеспечивают покрытие только тех услуг, связанных со здоровьем, которые они определяют или считают необходимыми с медицинской точки зрения.Например, Medicare определяет , необходимое с медицинской точки зрения, как: «Услуги или материалы, которые необходимы для диагностики или лечения вашего заболевания и которые соответствуют принятым стандартам медицинской практики». Под медицинской необходимостью понимается решение вашего плана медицинского страхования о том, что вы лечение, обследование или процедура необходимы для вашего здоровья или для лечения диагностированной медицинской проблемы.

Большинство планов медицинского страхования не оплачивают медицинские услуги, которые, по их мнению, не являются необходимыми с медицинской точки зрения. Наиболее распространенный пример — косметическая процедура, такая как инъекция лекарств (например, ботокса) для уменьшения мимических морщин или операция по подтяжке живота.Но «косметические» процедуры, проводимые в восстановительных целях, обычно покрываются медицинским страхованием, например реконструкция груди после мастэктомии, пластическая операция после травмы или устранение врожденных дефектов, таких как волчья пасть. Многие медицинские страховые компании также не покрывают процедуры, которые они считают экспериментальными или не доказали свою эффективность.

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

Критерии определения медицинской необходимости

У Medicare и частных страховых компаний разные критерии для определения того, является ли данная процедура необходимой с медицинской точки зрения, в зависимости от обстоятельств пациента.Medicare использует определения национального покрытия, а частные планы Medicare (например, Medicare Advantage) используют определения местного покрытия, чтобы обеспечить соответствие критериям медицинской необходимости.

Частные страховые компании, которые предлагают планы, не связанные с Medicare, могут устанавливать свои собственные критерии (которые могут или не могут отражать критерии Medicare), хотя от них требуется обеспечить покрытие, соответствующее требованиям штата и федеральных льготах. Для индивидуальных и небольших групповых планов медицинского страхования с датами вступления в силу с января 2014 г. или позже это включает покрытие основных медицинских льгот, определенных Законом о доступном медицинском обслуживании (но штаты определяют точные стандарты, которым должны соответствовать планы, чтобы соответствовать основным требованиям. требования к пользе для здоровья).

Применение марихуаны в медицине

Использование марихуаны по медицинским показаниям — очевидный случай «медицинской необходимости». Каннабис — это растение с активными ингредиентами, которые, как широко сообщают пациенты, являются эффективными при обезболивании при различных состояниях, обычно невропатических по своей природе, когда обычные обезболивающие не работают.

Медицинская марихуана впервые стала легальной в соответствии с статутом штата с принятием Положения 215 Калифорнии в 1996 году. По состоянию на середину 2020 года медицинское использование каннабиса разрешено в 33 штатах и ​​округе Колумбия, а также на Гуаме, Пуэрто-Рико и ты.Южные Виргинские острова.

Однако, как наркотик Списка I в соответствии с Законом о контролируемых веществах, марихуана является незаконной в соответствии с федеральным законом. Препараты Списка I определены Управлением по борьбе с наркотиками как «неприемлемые в настоящее время в медицинских целях и имеющие высокий потенциал злоупотребления». Интересно, что кокаин и метамфетамин классифицируются как препараты Списка II, что ставит их на одну ступеньку ниже в рейтинге. Система DEA для классификации «приемлемого медицинского использования и потенциальной зависимости от наркотиков или злоупотребления ими».»

Марихуана также не была одобрена FDA, отчасти потому, что ее классификация по Списку 1 затрудняла для FDA проведение адекватных испытаний для определения безопасности и эффективности. За последние четыре десятилетия неоднократно выдвигались предложения по изменению Классификация по Приложению 1 для марихуаны. И хотя DEA до сих пор отказывалось изменить классификацию марихуаны, агентство понизило рейтинг некоторых одобренных FDA продуктов CBD (с содержанием THC ниже 0.1%) из Графика 1 в График 5 в 2018 году.

В 2016 году DEA также согласилось увеличить количество одобренных DEA предприятий по выращиванию марихуаны в исследовательских целях. Все еще существует только одно такое предприятие (в Университете Миссисипи), но в 2019 году DEA отметило, что они «добиваются прогресса. в программе по регистрации дополнительных производителей марихуаны для разрешенных на федеральном уровне исследований и будет работать с другими соответствующими федеральными агентствами, чтобы ускорить необходимые следующие шаги «.

Однако в настоящее время из-за классификации марихуаны как наркотика Списка I (с «неприемлемым в настоящее время медицинского использования»), ее незаконности в соответствии с федеральными законами и отсутствия какого-либо одобрения FDA планы медицинского страхования не покрывают медицинскую марихуану. независимо от того, считает ли это законным закон штата, и независимо от того, считает ли это необходимым с медицинской точки зрения врач.Но некоторые одобренные FDA синтетические THC могут быть включены в список покрываемых лекарств плана медицинского страхования.

Предварительное разрешение, направления и сетевые правила: уточните в своем плане медицинского обслуживания

Важно помнить, что то, что вы или ваш врач определяете как необходимое с медицинской точки зрения, может не соответствовать правилам покрытия вашего плана медицинского страхования. Перед проведением какой-либо процедуры, особенно потенциально дорогой, ознакомьтесь со своим справочником по льготам, чтобы убедиться, что она покрывается страховкой.Если вы не уверены, позвоните представителю службы поддержки вашего плана медицинского страхования.

Также важно понимать все правила, которые может иметь ваш план медицинского страхования в отношении предварительной авторизации. Ваш план может потребовать от вас и вашего врача получить одобрение плана медицинского обслуживания перед выполнением неэкстренной процедуры — даже если она считается необходимой по медицинским показаниям и покрывается планом — иначе план может отклонить требование.

И в зависимости от правил вашего плана медицинского обслуживания вам, возможно, придется получить направление от вашего основного лечащего врача и / или получить лечение у поставщика медицинских услуг, входящего в сеть плана медицинского обслуживания.Если вы не будете следовать правилам, установленным вашим планом, они могут отклонить требование, даже если лечение необходимо по медицинским показаниям.

Узнайте о своем праве на апелляцию

В планах медицинского обслуживания предусмотрены процессы апелляции (которые стали более надежными в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании), которые позволяют пациентам и их врачам подавать апелляцию, если запрос на предварительное разрешение отклонен или претензия отклонена. Хотя нет гарантии, что апелляция будет успешной, ACA гарантирует ваше право на внешнее рассмотрение, если ваша апелляция не будет удовлетворена в рамках внутреннего процесса рассмотрения вашей медицинской страховой компанией, при условии, что у вас нет устаревшего плана медицинского страхования.Взаимодействие с другими людьми

Медицинское страхование: виды и законодательство

Медицинское страхование — это вид страхового покрытия, которое покрывает медицинские и хирургические расходы застрахованного лица.

Страховщики используют термин «поставщик» для описания клиники, больницы, врача, лаборатории, практикующего врача или аптеки, которые лечат человека. «Застрахованный» — это владелец полиса медицинского страхования или лицо, застрахованное от болезней.

В зависимости от типа медицинского страхования либо застрахованный оплачивает расходы из своего кармана и получает возмещение, либо страховщик производит платежи непосредственно поставщику услуг.

В странах без всеобщего медицинского страхования, например в США, медицинское страхование обычно включается в пакеты льгот работодателя.

По данным Kaiser Family Foundation, в США количество людей со страховкой снизилось с 44 миллионов в 2013 году до менее 28 миллионов в 2016 году. Исследователи объясняют это недавними изменениями в законодательстве.

В отчете Фонда Содружества за 2011 год сообщается, что четверть всех граждан США трудоспособного возраста испытывает недостаток в медицинском страховании.Многие участники опроса лишились медицинской страховки, когда они стали безработными или сменили работу.

Уровень лечения в отделениях неотложной помощи существенно различается в зависимости от того, какой тип медицинского страхования имеет человек.

Поделиться на PinterestСтрахование может показаться непонятным, но выбор правильного продукта может иметь жизненно важное значение для здоровья вашей семьи в Соединенных Штатах.

Существует два основных типа медицинского страхования:

Частное медицинское страхование: Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) говорят, что U.Система здравоохранения S. в значительной степени полагается на частное медицинское страхование. В ходе национального опроса по вопросам здоровья исследователи обнаружили, что 65,4 процента людей в возрасте до 65 лет в США имеют частную медицинскую страховку.

Государственное или государственное страхование здоровья: При этом виде страхования государство субсидирует здравоохранение в обмен на страховой взнос. Medicare, Medicaid, Управление здравоохранения ветеранов и Служба здравоохранения Индии являются примерами государственного медицинского страхования в США.S.

Другие типы

Люди также определяют страховщика по тому, как они управляют своими планами и связываются с поставщиками медицинских услуг.

Планы управляемого медицинского обслуживания: В рамках этого типа плана страховщик будет заключать контракты с сетью поставщиков медицинских услуг на оказание недорогих медицинских услуг своим страхователям. К больницам и клиникам, не входящим в сеть, будут добавлены штрафы и дополнительные расходы, но они будут обеспечивать некоторое лечение.

Чем дороже полис, тем более гибким он может быть с сетью больниц.

Компенсация или планы с оплатой за услуги: План с оплатой за услуги покрывает лечение в равной степени для всех поставщиков медицинских услуг, позволяя застрахованным лицам выбирать предпочтительное место лечения. Страховщик обычно оплачивает не менее 80 процентов затрат по плану возмещения убытков, в то время как пациент оплачивает оставшиеся расходы в качестве совместного страхования.

Организации по поддержанию здоровья (ОПЗ): Это организации, которые оказывают медицинскую помощь непосредственно застрахованным лицам.В полисе обычно есть специальный терапевт, который будет координировать всю необходимую помощь.

HMO, как правило, финансируют только лечение, назначенное этим терапевтом, и согласовывают плату за каждую медицинскую услугу, чтобы минимизировать затраты. Обычно это самый дешевый тип тарифного плана.

Предпочтительные организации-поставщики (PPO): PPO похожи на план возмещения убытков, поскольку они позволяют застрахованным лицам посещать любого врача, которого они предпочитают.

PPO также имеет сеть утвержденных поставщиков, с которыми они оговаривают расходы.

Страховщик будет меньше платить за лечение у внесетевых поставщиков. Однако люди, включенные в план PPO, могут самостоятельно обращаться к специалистам без посещения терапевта.

Планы точек обслуживания (POS): План POS функционирует как сочетание HMO и PPO. Застрахованный может выбирать между координацией всего лечения через терапевта первичной медико-санитарной помощи, лечением в сети поставщиков страховщика или использованием поставщиков вне сети. Тип плана будет определять ход лечения.

Почему важен тип страхового плана?

Тип плана определяет, как человек подойдет к получению необходимого лечения и сколько денег ему нужно будет заплатить в день.

В 2003 году Конгресс США представил новую возможность — счет медицинских сбережений (HSA). Это комбинация HMO, PPO, страхового плана и сберегательного счета с налоговыми льготами. Однако страхователь должен сочетать этот тип с существующим планом медицинского страхования, у которого есть франшиза в размере более 1100 долларов США для физических лиц и 2200 долларов США для семей.

HSA может пополнять покрытие, расширяя существующие планы, чтобы охватить более широкий спектр лечения. Если HSA оплачивается работодателем от имени своих сотрудников, платежи не облагаются налогом. Человек может накапливать средства в HSA, пока он здоров, и откладывать на случай ухудшения здоровья в более позднем возрасте.

Тем не менее, люди с хроническими заболеваниями, такими как диабет, могут оказаться не в состоянии сэкономить значительную сумму на своем HSA, поскольку им регулярно приходится оплачивать высокие медицинские расходы для лечения своего заболевания.

Эти планы часто предусматривают очень высокую франшизу, что означает, что, хотя страховые взносы могут быть ниже, люди часто в конечном итоге оплачивают все расходы на любое необходимое лечение.

По мере развития типов планов перекрытия больше. Различия между типами политики становятся все более размытыми.

В большинстве планов возмещения ущерба используются методы управляемого медицинского обслуживания для контроля затрат и обеспечения наличия достаточных ресурсов для оплаты соответствующего ухода. Точно так же многие планы управляемого медицинского обслуживания переняли некоторые характеристики планов с оплатой за услуги.

В США наличие определенной степени страхования в настоящее время юридически необходимо в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) 2010 года. Лицо, не имеющее медицинской страховки, должно уплатить штраф.

Тем не менее, Индивидуальный мандат в ACA был удален из законодательства, что означает, что страхование больше не будет требованием закона в США с 2019 года.

Если полис распространяется также на детей в семье, лицо имеет разрешено быть застрахованным их родителей до возраста 26 лет, даже если они:

  • женаты
  • проживают вне дома
  • финансово не зависят от родителей
  • имеют право быть включенными в страховое покрытие своего работодателя

Страхование регулируется на уровне штата, а это означает, что покупка полиса в одном штате отличается от покупки полиса в другом.

Отставить комментарий

Обязательные для заполнения поля отмечены*